121. Третьяк Леонид. Мастер-класс Гештальт-подход в терапии неврозов. Часть 1. 2013.

Я психотерапевт, занимаюсь в основном текущей клинической практикой, и хотел с вами обсудить применение психотерапии к невротическим расстройствам. Сначала я остановлюсь на систематике в такой небольшой лекционной части, а потом предлагаю перейти к вопросам, скорее в режиме диалога, по тем темам, которые вас интересуют в лечении. Понятно, что здесь есть некоторая лакуна, касающаяся типологии. Но это лакуна не только участников семинара или нашего мастер-класса, это лакуна и современной классификации. Потому что классификация неврозов — это классификация 60-х годов, а в современных медицинских классификациях вы самого термина «невроз» уже не найдете. Невроз исчез из медицинских классификаций. Такая вот ситуация. Это дань американизированной статистической науке, которая стремится все шифровать в понятные классификационные рубрики. А отечественная и европейская неврозология шла корнями из немецкой медицины, из двух источников: это психоанализ Фрейда и немецкая клиническая школа.

Как же лечить, что делать с бедным неврозом? Если думать по-простому, то чем проще, тем лучше. Очень распространено такое верование, что избегание лечится избеганием. Как говорят наши друзья-алкоголики, если водка мешает работе, брось работу. Но на самом деле при неврозах стратегия как раз противоположная. Не избегать, а присмотреться, понять, осознать. Потому что невроз является попыткой при помощи симптома достучаться до сознания. Наша бессознательная часть стучит в сознание и говорит: так жить нельзя. Или ты будешь заикаться, или ты будешь навязчиво думать, или у тебя будет дергаться глаз, но так жить нельзя. Если человек пытается усилить защитные механизмы, он получает углубление невроза.

Какие еще способы обычно предлагаются? Конфронтация, осознавание. Саморегуляция, медитация. Но если говорить жестко, то это часто просто более продвинутые способы избегания. Как в анекдоте про медитирующего ежика, который говорит: «Я не пукну, я не пукну, я не пукну… пукнул, но это не я». То есть создается дистанция. Большинство таких способов избегания очень распространены в народной мифологии, которая, по сути, поддерживает существование невроза. Хотя в техниках релаксации есть один важный компонент, и его нельзя не учитывать.

Если мы говорим о психосоматике, то невроз связан с попыткой вытеснить эмоциональные переживания. А эмоциональные переживания всегда имеют аффекторный компонент, связанный с действием. Соответственно, патологические рефлекторные дуги формируются в мобилизованном действии: человек напрягся, а напрягается он всегда для того, чтобы что-то сделать. Если это напряжение существует длительно, оно приводит к появлению психосоматических расстройств или вегетативных расстройств, которые являются неотъемлемой частью тревоги и невроза. Это так называемая соматическая тревога, или вегетативная тревога, или вегетососудистая дистония, которая является спутницей любого невроза. Дистония — это нарушение тонуса вследствие нарушения регуляции вегетативных центров, симпатоадреналовой и вагоинсулярной регуляции, то есть симпатической и парасимпатической систем. С точки зрения психофизиологии здесь все вполне объяснимо.

Поэтому, когда мы расслабляемся, мы убираем аффекторный компонент эмоций. Соответственно, мы размыкаем патологические рефлексы. И часть техник, связанных с интеграцией релаксации, действительно работает. Мы с Михаилом Юрьевичем как раз обсуждали эту тему. Это связано и с изменением самого запроса на психотерапию. Та психотерапия, которая реализовывалась в клинических стационарах и больницах, уже не так популярна. Да и самих больниц в прежнем виде становится меньше, они сокращаются, и в каком-то смысле правильно, что сокращаются. Куда уходит система психосоциальной помощи? В фитнес-центры, на что, например, жалуется Владимир Ильич Краснов. В группы йога-терапии, в танцевально-двигательные терапии, которые как раз и размыкают этот аффекторный конец.

Но принцип йоги важен не только как телесная практика. Йога — это единство, йога объединения. Это тот же принцип объединения, что и в гештальте, когда собираются разрозненные части опыта. Когда человек реализует в йоге какую-либо асану, он не просто выполняет движение. Там есть очень важный принцип — принцип ненасильственности. Человек тянется, концентрируется на этом, и по сути йога — это одна из самых древних форм гештальт-подхода. Потому что Перлс не на пустом месте взял эту идею из восточных мифологий и традиций. Идея сосредоточения, интроспекции, самонаблюдения существовала задолго до современных психотерапевтических школ. Буддизм здесь вторичен по отношению к более древним практикам интроспекции и самонаблюдения. Для того чтобы измениться, важно понять то, что есть. И этот принцип лег в основу гештальт-подхода, в основу парадоксальной теории изменения Арнольда Бейссера.

Смысл этой теории в том, что для того, чтобы изменение стало возможным, не нужно специально стремиться к изменению механическим образом. Как раз попытка измениться механически и является основой невроза. А вот если мы поймем, для чего мы напрягаемся и как мы напрягаемся, если увидим это «для чего» и это «как», тогда у нас появляется возможность расслабиться, потому что напряжение уже неактуально. А если мы поступим так, как обычно поступает невротик, то есть будем игнорировать напряжение и пытаться расслабиться в сложной ситуации, мы получим усиление невротической симптоматики. Вот здесь и проходит важное различие. Хотя и там, и там вроде бы речь идет о расслаблении.

Например, сын у меня говорит, что когда у него что-то не складывается, когда он чувствует, что так больше нельзя, он садится за фортепиано и начинает играть. Усиливает ли он этим свою невротичность? Здесь он совершает то, что психоаналитики называют замещением или смещением. Это дистанцирование. Любой невроз — это попытка приспособиться. И обычное замещение, смещение, с одной стороны, является основой избегающего поведения, а с другой — основой переключения. Если человек сделал так один раз, это может ему помочь. Но если он хронически пытается играть в ситуациях, которые требуют активных, осознанных действий, направленных на изменение самой ситуации, тогда это уже будет невротической чертой, устойчиво связанной с разными формами замещения.

А где замещение как защита представлено больше всего? В фобических неврозах, в страхах, на которых я еще остановлюсь. И вообще наша культура становится культурой замещения. Испытываешь неприятное состояние — вот тебе таблетка, вот тебе действие, вот тебе картинка в канале, вот тебе компьютерная игрушка, пожалуйста, пользуйся. Только не думай о том, что с тобой происходит. И даже религия может так влиять, если за счет смещения моделируются различные формы зависимого поведения. Зависимое поведение замещает одно непереносимое эмоциональное состояние другим состоянием, которое переносится легче. Этот механизм замещения лежит в основе неврозов, и он же лежит в основе всех форм аддиктивных расстройств, которые в современном мире развиваются все больше и больше.

Это разные виды наркотиков, в том числе визуальные наркотики, телевизионные зависимости, попытка «устроиться в ящик», увлеченность шоу и так далее. Вы смотрите телешоу? Сериалы? Фильмы? Когда человек днями напролет смотрит фильмы, очень часто он избегает решения. Он не просто так навязчиво смотрит эти фильмы, не просто ради удовольствия. Это удовольствие является замещением непереносимого неудовольствия, которое связано с другим аспектом жизни. Вот такая логика присуща психотерапии.

Теперь несколько представлений о гештальте, которые хочется прокомментировать. Гештальт часто понимают как набор техник. Но своих собственных техник у гештальт-подхода очень мало. Все техники гештальта являются синтезом: монодрамы, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, дзеновских техник. И техника гештальт-подхода напрямую связана с его методологией. Невозможно применять технику в отрыве от теории. Ключевые основы современного гештальт-подхода связаны не с набором приемов, а с определенным способом понимания человека и изменений.

Отсюда возникает тема научной интеграции разных направлений психотерапии. Мое убеждение состоит в том, что здесь есть две полярности. С одной стороны, для того чтобы овладеть тем или иным направлением психотерапии, важно принимать, понимать и в какой-то степени разделять философию метода. Поэтому чаще всего, когда говорят об интеграции, имеют в виду эклектику. А эклектика очень часто идет от незнания. Когда человек не знает, как быть в рамках идеологии метода, он прыгает в другую методику, технику или метод. Важно, чтобы человек был внутренне последовательным.

С другой стороны, если мы возьмем механизмы изменений, принципы изменений, то разные направления психотерапии применительно к задачам говорят во многом об одном и том же, только разным языком. Если гештальт-подход будет говорить о работе с проекцией, аналитик будет работать с тем же самым, но называть это работой с переносом. А когнитивный терапевт будет работать с тем же самым, но называть это работой с иррациональными установками. По сути, феномен один и тот же. Субстрат и субъект применения один и тот же. И направление работы во многом похоже.

Но исторически психотерапии формировались из разных источников. И пока говорить на одном языке без потери смысла сложно. Это как ситуация с разными языками мира. Вавилонское смешение привело к тому, что один язык невозможен. Чтобы понять какую-то идиому, устойчивое выражение во французском языке, вам нужно хорошо знать французский язык. По-английски сказать «баба с возу — кобыле легче» с полной передачей контекста очень сложно. Точно так же сложно объяснить гештальт-подход языком когнитивно-поведенческой терапии. Но тем не менее, чем больше мы знаем о расстройствах, о теории расстройства, о теории патологии, чем больше в этой области не только философских концепций, проверенных опытом, но и более-менее доказательных статистических исследований, тем больше количество материала, накопленного за последние сто лет, переходит в качество. И это качество требует новой теории, которая выступала бы как единое пространство. К сожалению, пока такой теории нет.

Но сам по себе гештальт-подход возник как попытка создания интегративной психотерапии, которая учитывала бы ситуацию, личность и механизмы изменений, гибко включая в себя все имеющиеся технические ресурсы. Поэтому я постараюсь сегодня рассказать о том, как именно гештальт-подход работает с очень узкой точки зрения — с точки зрения научного интереса в сфере клинической психотерапии, психотерапии невроза, — но при этом с очень широкой точки зрения практики. Потому что с чем бы к нам ни обращались клиенты, так или иначе мы будем иметь дело с каким-то невротическим расстройством, которое у современного человека просто не может не возникать вследствие самого характера современной жизни.

Слишком много социальных обусловленностей, слишком много опосредованной коммуникации, слишком много нагрузки, связанной с достижением. Современный человек не просто успешен потому, что он человек, а во многом потому, что он социально успешен. Значимость, место в социальной иерархии, переживание счастья и несчастья, удовлетворенность жизнью, интегральное качество жизни — все это стало очень сильно опосредовано социальными достижениями. Поэтому мы наблюдаем рост расстройств, связанных с тревогой, и рост расстройств, связанных с социальными амбициями. В частности, депрессии.

Если взять исследования по индексам счастья, то самый высокий индекс счастья наблюдается в Бангладеш и Непале, то есть в самых бедных, по сути, странах. А самый высокий процент суицидов наблюдается в Литве, Норвегии, Дании — далеко не в бедствующих, а в социально защищенных странах. Почему это происходит? Как социальные стрессы влияют на качество жизни человека? Я попытаюсь сузить нашу тематику применительно к неврозам и остановиться на таком популярном сегодня неврозе, как паническое расстройство, или агорафобия с паническим расстройством, или невроз панических атак, или соматоформные вегетативные дисфункции, или вегетососудистая дистония, или нейроциркуляторная дистония, или пароксизмальная невротическая тревога. Я сейчас перечислил названия, по сути, одного и того же.

Это невроз, который сопровождается симпатоадреналовыми или вагоинсулярными вегетативными кризами. И я расскажу о том, как обычно в практике мы с позиции гештальт-подхода занимаемся лечением такого невроза. Но перед тем как я это расскажу, чтобы не болтать лишнего и одновременно более прицельно понимать ваш интерес, я предложу вам разбиться на учебные тройки или четверки, объединиться друг с другом и устроить такую мини-лабораторию исходного уровня ваших представлений. Чтобы послушать их, найти различия, обменяться — прежде всего это, наверное, самое интересное в таком обмене.

Объединитесь с теми людьми, с которыми вам было бы хорошо и достаточно доверительно обсуждать. Первое, что вам важно обсудить, — это концепты. Что такое невротическое расстройство? Каковы его основные признаки? Может быть, у вас есть авторское определение или вы вспомните все определения, которые знаете. Что такое невроз? Второй вопрос — причины неврозов. Что является основными причинами их возникновения? Третий вопрос — классификации. Какой типологии неврозов вы придерживаетесь? И последний вопрос, который нас с вами проверит, — как лечить неврозы? Что помогает, какие подходы вы используете и какие основные направления работы с неврозами вы знаете? На это у вас максимум двадцать минут, желательно пятнадцать.

Пожалуйста, завершаем обсуждение. Давайте обобщим ответы. Что такое невроз? Какие звучат версии? Вот в нашей группе пришли к мнению, что если идти от адаптации, то бывает конструктивный и неконструктивный способ. То есть невроз — это попытка адаптации человека. Да, попытка адаптации. Мы сейчас определили это через классификацию. Классификация будет чуть позже, а пока важно само определение. Это состояние человека, когда в отношении адаптации он либо относительно адаптивен, либо уже неадаптивен.

Я так это прокомментирую. Такой взгляд на неврозы сейчас действительно популярен, особенно после появления новых классификаций заболеваний, где психогенные расстройства и ряд других состояний называются расстройствами адаптации. Здесь корнями мы находим концепцию стресса, сам принцип стресса и адаптации к стрессу. Это дань современной наукообразности, технологичности и психофизиологической концепции стресса Ганса Селье, согласно которой адаптация — это некий этапный процесс. До тех пор пока внутренний барьер психической адаптации не пройден, это всего лишь ситуационные реакции, реакции совладания, как говорят исследователи, ориентированные на coping, попытка справиться. А потом человек не справляется, и возникает расстройство адаптации.

В этом смысле взгляд гештальт-подхода состоит в следующем: любой невроз, по сути, как и любая патология, в какой-то степени является анахронизмом. Сегодня приспособление, завтра привычка, послезавтра сопротивление, а в будущем — болезнь. По сути, наш невроз является попыткой адаптации, патологической попыткой адаптации, которая адаптирует к уже изменившимся условиям среды, ситуации, условиям поля. Если дальше идти по формам невроза, то истерический невроз — это попытка адаптации к одному виду поля, невроз навязчивых состояний — к другому виду поля, к другим ситуационным требованиям, неврастения — к третьим, например при увеличенной нагрузке. Отсюда вытекает и типология конфликта.

Но идея гештальт-подхода, как и психоанализа, состоит в том, что невроз существует благодаря точке фиксации. Благодаря тому, что человек в каком-то месте застревает, и дальше его способ приспособления перестает быть живым, гибким, соответствующим текущей ситуации. Он продолжает действовать по старой схеме, даже когда поле уже изменилось. И тогда то, что когда-то было способом выживания, становится источником страдания. Человек чувствует, что ему плохо, но часто даже не понимает, где именно произошла эта фиксация и почему он никак не может из нее выйти.

Здесь часто возникает вопрос о пограничности. Очень часто путают пограничные нервно-психические расстройства, пограничное расстройство личности и пограничный уровень личностной организации. А уровень организации личности — невротический, пограничный, психотический — это уже психоаналитические концепции, которые говорят о степени дифференциации психической сферы. Насколько она дифференцирована, насколько различаются внутренние объекты, насколько различаются внутренние и внешние границы, насколько человек сформировал устойчивое представление о себе. То есть, строго говоря, невроз не является пограничным расстройством. Само название «невротический уровень личностной организации» говорит о том, что такие люди предрасположены к неврозам. И неврозы — это в основном, так скажем, болезни здоровых людей.

Если брать определения, то есть до сих пор не утратившее актуальности емкое определение Бориса Дмитриевича Карвасарского: невроз есть психогенно обусловленное конфликтогенное заболевание, вызванное нарушением значимых личностных отношений. То есть когда затрагивается значимость, возникает невротический конфликт. А что такое невротический конфликт? Это полярная пара, ситуация, когда человек пытается совместить несовмещаемое, когда он пытается разрешить ситуационный конфликт путем адаптации себя к непереносимым условиям среды. Но невроз всегда имеет психогенную причину.

В отличие от других расстройств, здесь мы как раз наблюдаем интересное явление в медицинских классификациях: понятие невроза стало из них исчезать. Сейчас звучит «тревожное расстройство», «генерализованная тревога». Если вы бываете на психиатрических клинических конференциях, то слышите именно это: тревожное расстройство, депрессивное расстройство. И возникает вопрос: а где, собственно, неврозы? Это связано с тем, что саму идеологию неврозов стали ставить под вопрос. Но психогенез неврозов был доказан экспериментально, в том числе Иваном Петровичем Павловым, и даже на животных.

Как вы помните, в экспериментах Павлова, а потом и в многократно воспроизведенных бихевиористами опытах Селигмана с выученной беспомощностью, у Бандуры и других, животное попадало в условия выбора между двумя отрицательными валентностями или между положительной и отрицательной валентностью. И у животного развивался такой выученный невротический конфликт. Когда человек или животное попадает в ситуацию выбора с равноотрицательными последствиями или с сочетанием положительных и отрицательных последствий, он вынужден иметь с этим дело. Его адаптация к этим специальным условиям среды и является неврозом. То есть он психогенный и конфликтогенный.

Чем невроз отличается от других расстройств? Во-первых, здесь мы можем четко выделить психогенез, то есть понять, почему это развилось. Во-вторых, мы можем выделить четкий конфликт. Его может не быть в других состояниях. Если мы берем депрессию, шизофрению, маниакально-депрессивный психоз, психосоматические расстройства, мы можем только предполагать наличие невротического конфликта, но не можем его четко обозначить. В неврозе он еще хорошо виден. Потому что в генезе тех расстройств, которые называют эндогенными, задействуются уже другие факторы, не имеющие непосредственного отношения к психической адаптации и к психологическому воздействию.

Есть и другие определения невроза: психотехнические болезни, в основе которых лежат компенсаторные механизмы; реакции на стресс. Здесь можно вспомнить и линию Карла Ясперса, который подчеркивал взаимодействие ситуации и расстройства и сформулировал критерий психогенеза. Общее для гештальт-подхода в том, что мы всегда восстанавливаем связь патологического приспособления, эмоций, которые находятся в основе этого патологического приспособления, и той ситуации, по отношению к которой данное психологическое приспособление, патологическое по своей нынешней природе, когда-то было способом адаптации. То есть вся психотерапия раскрывающего характера — это психотерапия, направленная на восстановление утраченной, вытесненной связи между конфликтной эмоцией и ситуацией, которая вызвала появление конфликта. Вот это общий принцип, который важно подчеркнуть.

Когда говорят, что в неврозе отражаются внешние стрессовые факторы для человека, это верно, но здесь сразу возникает вопрос. Стресс ведь у всех. Бывает массивный стресс, а человек остается здоров и не реагирует неврозом. А другой человек попадает в условия сверхслабого, лишь субъективно значимого стресса, и у него развивается тяжелейшее расстройство. Допустим, для некоторых людей утрата большей части семьи не будет настолько значимым фактором, а для некоторых людей смерть одной-единственной канарейки станет причиной, запускающей тяжелую депрессию. Вопрос — почему.

Здесь есть два влияния. С одной стороны, конституциональное влияние. Какая конституция больше всего поставляет неврозы? Астеники. Это, с одной стороны, кречмеровский критерий: есть астенические конституции, и они предрасположены. Я бы рекомендовал не забывать о Кречмере. У него вообще есть удивительный цинизм: если ты атлетик, у тебя будет мигрень; если ты астеник, у тебя будет туберкулез; если ты пикник, у тебя будет сахарный диабет. В общем, все приговорены. В какой-то степени действительно есть предиспозиция. И это тоже является способом адаптации, генетическим условием. В чем-то любая конституция — это попытка вида адаптироваться к определенным условиям среды.

Но, во-первых, таких людей все-таки не так много, а неврозы растут. И если говорить об уровне психической астении, то психическая астенизация будет нарастать и уже нарастает вследствие факторов, связанных с ранним развитием. Прежде всего, мы и так уже, согласно эволюционистам, развиваемся не совсем эволюционным путем. Очень простой факт, относящийся как минимум к последнему столетию: улучшилось родовспоможение. Дети, которые раньше умирали гораздо раньше, когда естественный отбор работал, теперь выживают. То есть естественный отбор уже не работает в прежнем виде, он становится искусственным. Хорошо это или плохо — не нам судить. Но человечество давно развивается с минимизацией этих факторов. И сама эта минимизация, с точки зрения теории эволюции, тоже стала возможна не случайно. Этот системный замысел, этот аттрактор, который находится в будущем, мы так быстро не поймем: для чего это нужно человеческому виду как определенный способ приспособления.

Тем не менее физиологические последствия в виде гораздо более часто встречающейся, легко возникающей астенизации и невропатии очевидны. Невропатические конституции, то есть конституции, предрасположенные к развитию невроза, становятся все более распространенными. Потому что перинатальные вредности уже не так убийственно токсичны: человек справляется, человек вырастает, но у него возникает специфическая уязвимость, свойственная невропатическим конституциям. У них гораздо быстрее отвечает вегетативная сфера. Но это один, скорее биологизаторский взгляд. А в психотерапии мы можем встречать две полярности: биологизаторскую и психовульгаризаторскую. И, на мой взгляд, они одинаково шаблонны, а истина находится посередине.

Так вот, с точки зрения психовульгаризаторской позиции, один мой клиент, в прошлом бандит, говорил: не бывает сильных людей, бывает недостаточное количество пыток.