Гештальт-лекторий

Лекция из Гештальт-Лектория:

121. Третьяк Леонид. Мастер-класс Гештальт-подход в терапии неврозов. Часть 1. 2013.

О тексте

Данный текст является «сырой» транскрибированной версией данного аудио. Создан с использованием автоматизированных инструментов расшифровки, поэтому возможны неточности и ошибки. Текст предназначен исключительно для общего ознакомления с содержанием аудиозаписи и не заменяет оригинальное выступление. Обработанную с помощью ИИ лекцию вы можете прочитать по ссылке

121. Третьяк Леонид. Мастер-класс Гештальт-подход в терапии неврозов. Часть 1. 2013.

Я психотерапевт, занимающийся в основном такой текущей клинической практикой, и хотел с вами обсудить применение генотерапии. Давайте тогда на систематике я остановлюсь в такой микро-лекционной части, которую по результатам проведу. А потом я предлагаю ответить, скорее в режиме диалога, на вопросы, которые вас интересуют, касающиеся лечения. Понятно, что здесь небольшая лакуна присутствует, что касается типологии. Но опять же, лакуна не только участников семинара, я думаю, нашего мастер-класса, но и лакуна современной классификации. Потому что это классификация 60-х годов, а в современных классификациях невроза вы не найдете. Потому что невроз исчез из медицинских классификаций. Вот такая ситуация. Это дань американизированной статистической науке, которая шифрует понятными классификациями. А неврозология отечественная, европейская, она шла корнями из немецкой медицины, из двух источников. Это психоанализ Фрейда и немецкая клиническая школа крепления. Как же лечить, что же делать с бедным неврозом? Мы думаем по-простому. Чем проще, тем лучше. Переключение. То есть, вот такая существует такое верование, что избегание лечится избеганием. Как говорят наши друзья алкоголики, формулируют это по-другому. Если водка мешает работе, брось работу. Но на самом деле как раз стратегия противоположная с неврозами. Не избегать, а присмотреться, понять, осознать. Потому что невроз является попыткой при помощи симптома достучаться до сознания. Наша бессознательная часть стучит в наше сознание и говорит, так жить нельзя. Или ты будешь оставать, или ты будешь навязчиво думать, или у тебя будет дергаться глаз. Но так жить нельзя. Если человек пытается усилить защитные механизмы, он получит углубление невроза. Еще, пожалуйста, какие способы? Один это такая конфронтация, осознавание. Саморегуляция, медитация. Саморегуляция, медитация. То есть продвинутые способы избегания. Как анекдот про медитирующего ежика, который говорит, я не пухну, я не пухну, я не пухну, пухну, но это не я. Дистанция. Пока эти способы, большинство способов избегания, они очень распространены в народной мифологии, которая поддерживает существование невроза. Но в техниках релаксации есть один компонент. Так как невроз связан с чем? Если мы будем говорить о психосоматике, это попытка вытеснить эмоциональные переживания. Эмоциональные переживания всегда имеют аффекторный компонент, связанный с действиями. Соответственно, патологические рефлекторные дуги, которые формируются в мобилизованном действии, человек напрягся, он всегда напрягается для того, чтобы что-то сделать. Соответственно, если это напряжение длительным образом существует, оно приводит к появлению психосоматических расстройств. Или вегетативных расстройств, которые являются неотъемлемой частью тревоги, невроза. Это так называемая соматическая тревога или вегетативная тревога, или вегетососудистая дистония, которая спутница любого невроза. Дистония, нарушение тонуса вследствие нарушения регуляции вегетативных центров. Симпатоадреналовый вагонсулярный регуляции. Симпатические и парасимпатические. С точки зрения психофизиологии все вполне объяснимо. Поэтому мы, если мы расслабляемся, мы убираем аффекторный компонент эмоций. Соответственно, мы размыкаем патологические рефлексы. И часть техник, которая связана с интеграцией релаксации, это как раз мы с Михаилом Юрьевичем обсуждали эту тему. Это видоизменение запроса на психотерапию. Психотерапия, которая реализуется в клинических стационарах, больницах, она уже не популярна. И больниц как таковых нет. В таком виде они сокращаются. И правильно, что сокращаются. Куда уходит такая система психосоциальной помощи? Фитнес-центры, на что жалуется Владимир Ильич Краснов. Группы йога-терапии, танцевые двигательные терапии как раз размыкают этот аффекторный конец. Но принцип йоги, йога это единство, это йога объединения. Это тот же принцип объединения, как и в гештальте разрозненных частей опыта. Когда человек реализует в йоге какую-либо астму, он не просто реализует какую-то часть. Там есть принцип, который очень важен. Это принцип ненасильственности. То есть человек попучивается, концентрируется на этом. И по сути дела йога это самая древняя форма гештальт-подхода. Потому что Перлс не взял эту идею из восточных мифологий и традиций. Идея сосредоточения. Буддизм вторичен по отношению к теологическим практикам интроспекции и самонаблюдения. Для того, чтобы измениться, важно понять то, что есть. И этот принцип лег в основу гештальт-подхода парадоксальной теории изменения Арнольда Бейстера. Для того, чтобы изменение стало возможным, не нужно стремиться к этому изменению специально. Как раз попытка измениться механическим образом является основой невроза. А вот если мы поймем, для чего мы напрягаемся и как мы напрягаемся, для чего и как, то у нас появляется возможность расслабиться, потому что это напряжение уже неактуально. А если мы поступим, как и поступает невротик, игнорируя напряжение, пытаясь расслабиться в сложной ситуации, мы получим усиление невротической симптоматики. Вот тут отличие. Хотя и там, и там расслабление. Например, сын у меня говорит, что когда у него что-то не складывается, все это так же больше нельзя, он садится за фортепьян и начинает играть. Он усиливает свою неврозность? Он совершает то, что называют психоаналитики замещением, смещением. Это дистанция, это называется... Любой невроз это попытка приспособиться. И обычное замещение, смещение является основой избегающего поведения, но оно же является основой переключения. Вот если человек сделал так раз, то может быть это ему поможет. А вот если он так хронически пытается играть в ситуации, которые требуют его активных, осознанных действий, направленных на изменения ситуации, то это будет невротической чертой. Устойчиво связано с разными формами замещения. А замещение где больше всего представлено, как защита? Это фабрические неврозы, страхи, на которых я остановлюсь. А наша культура, она становится культурой замещения. Испытываешь неприятные состояния? Вот тебе эта таблетка, вот тебе вот это действие, вот тебе вот эта картинка в канале какая-то, вот это тебе компьютерная игрушка, пожалуйста, пользуйся. Только не думая о белой пизде. То есть и даже религии так же влияют? Ну, религия может так влиять, потому что идет смещение, то есть моделируется за счет смещения, моделируются различные формы зависимого поведения. Зависимое поведение, которое замещает одно непереносимое эмоциональное состояние другим состоянием, которое легче переносится. Этот механизм замещения есть в основе неврозов, и он же есть в основе всех форм адъективных расстройств, которые тоже развиваются и становятся все больше и больше в современном мире. Разные виды наркотиков, в том числе визуальные наркотики, телевизионные зависимости, попытка устраиваться в ящик, увлеченность в шоу и так далее. Ну, различные шоу... Вы смотрите телешоу? Сериал. Фильмы некоторые. Вот когда человек днями целыми смотрит фильмы, он очень часто избегает решения, он не просто так навязчиво смотрит эти фильмы, не просто удовольствие, а это удовольствие является замещением непереносимого неудовольствия, которое связано с другим аспектом жизни. Вот такая логика присуща психотерапии. Вот так познакомились друг с другом немножко и несколько таких мифов, которые хочется прокомментировать, ну скорее не мифов, а представлений о гештальте. Гештальт часто понимают как набор техник. Своих техник у гештальт-подхода очень мало, все цифровал. Все техники гештальта являются синтезом монодрамы, психодрамы, интересной ориентированной терапии, дзеновских техник. И техника гештальт-подхода, она в общем-то связана с его методологией напрямую. Невозможно применять технику в отрыве от теории, по сути дела. И ключевыми основами современного гештальт-подхода является очень краткий афористичный лозун Научная интеграция разных направлений психотерапии. Мое убеждение, что разница, у нас две полярности есть. С одной стороны, направление психотерапии для того, чтобы вы овладели тем или иным направлением, вы должны, не должны, а скорее важно принимать и понимать, разделять философию метода. Поэтому чаще всего, когда говорят об интеграции, имеют в виду эклектику. А эклектика очень часто идет от незнания. То есть, когда человек не знает, как быть в рамках идеологии метода, он прыгает в другую методику или технику, или метод. А важно, чтобы человек был внутренне последовательным, с одной стороны. С другой стороны, если мы возьмем механизмы изменений, принципы изменений, то в общем разные направления психотерапии примирительно к задачам говорят об одном и том же, только разным языком. Если гестальт-подход будет говорить о работе с проекцией, аналитик будет работать с тем же самым, будет называть это работой с переносом. А когнитивный терапевт будет работать с тем же самым, но будет называть это работой с рациональными установками. По сути дела, феномен тот же самый. Субстрат и субъект применения один и тот же. И направление работы во многом похоже. Но так сложилось, что психотерапии формировались из разных источников. И пока говорить на одном языке без потери смысла сложно. Это как ситуация с разными языками мира. Бавилонское смешение привело к тому, что один язык невозможен. И для того, чтобы понять некоторую идиому, которая существует, устойчивое выражение во французском языке, вам надо хорошо знать этот французский язык. По-английски сказать «Баба с возу кобыле легче» с полной передачей контекста очень сложно. Поэтому точно так же сложно объяснить гештальподход языком коммунистической поведенческой терапии. Но тем не менее, чем больше мы знаем о расстройствах, о теории расстройства, о теории патологии, чем больше в этой области не только философских концепций, проверенных опытом, но уже и каких-то более-менее доказательных статистических исследований, уже количество материала, которое накоплено за последние 100 лет, переходит в качество. И это качество требует новой теории, которая бы выступала в качестве единого пространства. К сожалению, пока такой теории опять же нет. Но сам по себе гештальподход возник как попытка создания теории интегративной психотерапии, которая бы учитывала ситуацию, учитывала бы личность и учитывала бы механизмы изменений, гибко включая в себя все имеющиеся технические ресурсы. Поэтому я постараюсь на сегодняшнем мероприятии рассказать о том, как именно гештальподход работает с очень узкой точки зрения представленности научного интереса в сфере клинической психотерапии, психотерапии невроза, но очень широкой с точки зрения применения практики, потому что во многом, с чем бы нам не обращались клиенты, так или иначе мы будем иметь дело с каким-то невротическим расстройством, которое у современного человека просто не может не возникнуть вследствие характера жизни современного человека. Очень много социальных обусловленностей, очень много опосредованной коммуникации, очень много нагрузки, связанной с достижением. Современный человек не просто успешен, потому что он успешен как человек, а во многом благодаря тому, что он социально успешен. Вот значимость, место в социальной иерархии, переживание счастья, несчастья, удовлетворенность жизни, интегральное качество жизни, очень стало опосредовано социальными достижениями. И поэтому мы можем наблюдать еще рост расстройств, связанных с тревогой, и рост расстройств, связанных с социальными амбициями. Вот в частности депрессия. По сути дела, мы наблюдаем, возьмите исследование по индексам счастья, самый высокий индекс счастья наблюдается в Бангладеше и Непале, в самых бедных, по сути дела, странах. И самый высокий процент суицидов наблюдается в Литве, Норвегии, Дании, от нет не бедствующих, социально защищенных странах. Вопрос почему? Почему это происходит? Как социальные стрессы влияют на качество жизни человека? И я попытаюсь заузиться в нашей тематике применительных неврозов, к такому популярному неврозу ныне, как паническое расстройство или агорофобия с паническим расстройством, или невроз панических атак, или самотофорные вегетативные дисфункции, или вегетососудистая дистония, или нейроциркуляторная дистония, или параксизмальная невротическая тревога. Я перечислил название одного и того же. По сути дела, это невроз, который сопровождается симпатоадреналными или вагоэнсулярными вегетативными кризами. И, собственно, я расскажу о том, как обычно в практике мы с позиции гешталь подхода занимаемся лечением такого невроза. Но перед тем, как я это расскажу, чтобы не болтать лишнего, и одновременно более прицельно знать о вашем интересе, я предложу вам разбиться в такие учебные тройки-четверки, объединиться друг с другом, и такую мини-лабораторию, может быть, исходного уровня ваших представлений, чтобы послушать их, найти, обменяться прежде всего, это, наверное, самое интересное в обмене. Объединитесь с теми людьми, с которыми вам хорошо было бы доверять, у вас есть возможность побуждать. Первое, что вам важно обсудить, это концепты. Что такое невротическое расстройство? Их основные признаки. Может быть, ваше авторское определение, или все определения, которые вы знаете. Что такое невроз? Что такое невроз? Второй вопрос, который вам тоже стоит обсудить сейчас, это причины неврозов. Что является основными причинами возникновения неврозов? Третий вопрос, который стоит обсудить, это, опять же, классификации. Какую типологию неврозов вы придерживаете? И последний вопрос, который нам проверит с вами, это, как лечить неврозы? Что помогает, какие подходы вы используете, и какие основные направления работы неврозов вы знаете? Пожалуйста, на это у вас максимум 20 минут, желательно 15 минут. Пожалуйста, завершаем обсуждение. Обобщить ответы наши, что такое невроз? Какие звучат версии? Мы в нашей группе пришли к тому мнению, что бывает конструктивный, мы от адаптации пошли, значит, конструктивный. Конструктивный адаптивный. Нет, не конструктивный, сначала ответите, и отсюда, так сказать, и невроз тоже будет. Или конструктивный, или неконструктивный. То есть невроз это попытка адаптации. Да, попытка адаптации человека. Мы говорили, мы сейчас определили классификацию. Классификация будет чуть-чуть попозже, а что именно из определения невроза? Как оно звучит? Это тоже состояние человека, когда человек в отношении с адаптацией бывает или все-таки адаптивен относительно, можно так сказать, или совсем не адаптивен. Я так прокомментирую, вот такой взгляд на неврозы, популярен как раз сейчас, когда выработали новую классификацию заболеваний, и там, как вы знаете, психогенные расстройства, ряд расстройств, называются расстройствами адаптации. При стрессе, корнями здесь мы находим появление стресса, вообще сам принцип стресса и адаптация к стрессу, это такая дань наукообразности современной, технологичности и концепции стресса психофизиологической Ганса-Селье о том, что адаптация это некий этапный процесс сам по себе, и до тех пор, пока внутренний барьер адаптации не пройден, психической адаптации, то это всего лишь ситуационные реакции, реакции совладания, как говорят бюллитерарные ориентированные исследователи, попытка справиться. А потом человек не справляется, возникает расстройство адаптации. В этом смысле взгляд дистальпотхода состоит в следующем, что любой невроз, по сути дела любая патология, она является анахронизмом в какой-то степени. Сегодня приспособление, завтра привычка, послезавтра сопротивление, а в будущем болезнь. По сути дела наш невроз является попыткой адаптации, патологической попыткой адаптации, которая адаптирует к изменившимся условиям среды, ситуации, условиям поля. Понятно, если дальше пойдем по формам невроза, истерический невроз это попытка адаптации к одному виду поля, невроз навязчивых состояний к другому виду поля, другим ситуационным требованиям, невростыние к третьим, при увеличенной нагрузке, и отсюда вытекает типология конфликта. Но идея гештальт-подхода, как и, собственно, психоанализа, состоит в том, что невроз существует благодаря точке фиксации, благодаря тому, Пограничные подушки, дни и дни, у человека тут плохо, и он даже не понимает, не может никак. Это может быть осознанное впечатление, что он не хочет бороться. То есть, ну, такой пограничный, или... Если можно, я прокомментирую, да? Да. Рассказываю вашу. Во-первых, пограничное расстройство, да, очень часто путают пограничные нервно-психические расстройства, пограничное расстройство личности, пограничный уровень организации личностной, да? Вот, уровень организации личности, тоже невротические пограничные психотические, это психоаналитические концепции, которые говорят о дифференциации психической сферы. Насколько она дифференцирована, насколько различаются внутренние объекты, насколько различаются внутренние границы, внешние границы, насколько человек сформировал устойчивое представление о себе. То есть, строго говоря, невроз не является пограничным расстройством, да? В основном, даже слово, ну, само название, невротический уровень личностной организации, говорит, что такие люди предрасположены к неврозам, да? И неврозы это в основном, так скажем, болезни здоровых людей. А из определений, которые существуют, да, есть не утратившая своей актуальности определение емкое Бориса Дмитриевича Кровосарского, которое формулируется так, что невроз есть психогенно обусловленное конфликтогенное заболевание, вызванное нарушением значимых отношений личностных, да, вот. То есть, когда затрагивается значимость, возникает невротический конфликт, да? А что такое невротический конфликт? Это пара такая, полярная. Когда человек пытается совместить несовмещаемое, да? Когда он пытается разрешить ситуационный конфликт себе путем адаптации себя к непереносимым условиям среды. Но невроз он всегда имеет психогенную причину. То есть, в отличие от других расстройств, вот это явление мы сейчас наблюдаем в медицинских классификациях, что невроз как понятие стал исчезать из медицинских классификаций. То, что звучит тревожное расстройство, генерализованная тревога, если вы бываете на психиатрических клинических конференциях, то звучит именно так. Тревожное расстройство, депрессивное расстройство, а где спрашиваются неврозы? Вот это связано с тем, мы, наверное, об этом в втором вопросе обсудим как раз, что идеологию неврозов стали ставить под вопрос. Но психогенез неврозов был доказан экспериментально, в том числе Иваном Петровичем Павловым, и даже у животных. Как вы помните, когда животное в экспериментах Павлова, многократно воспроизведенных потом бихиаристами экспериментах Селигмана с выученной беспомощностью, Бандуры и так далее, попадало в условия выбора между двумя отрицательными валентностями или положительной и отрицательной валентностью, развивался у животного такой выученный невротический конфликт. Когда человек, по сути дела, или животное попадало в ситуацию выбора с равноотрицательными или с сочетанием положительных и отрицательных последствий, оно вынуждено было иметь с этим дело. Его адаптация к этим специальным условиям среды и является неврозом. То есть он психогенный и конфликтогенный. Чем он отличается от других расстройств, в которых мы не можем четко выделить психогенез, то есть понять, почему оно развилось. А во-вторых, мы не можем выделить четкий конфликт. Его может не быть. Если мы берем депрессию, допустим, или берем шизофрению, психические расстройства, маниакально-депрессивный психоз и так далее, психосоматические расстройства, мы можем только предположить наличие невротического конфликта, но мы не можем его четко обозначить. Неврозы, он еще четко виден. Потому что в генезе этих расстройств, которых называют эдагенными, задействуются уже другие факторы, не имеющие отношения непосредственно к психической адаптации и к психологическому воздействию. Понятно, да? Какие еще определения невроза? Еще психотехнические болезни по предыдущей ситуации, в первой которой лежат компенсаторные механизмы. Также реакции на стресс. Вот мы подчеркнули другое определение, оно больше корнями уходит в карлоясперсы, которые подчеркивала, беру из первых, взаимодействие ситуации и расстройства, по сути дела, и сформулировал критерий психогенеза ясности. Общее в этом гештат-подходе, что мы всегда восстанавливаем связь патологического приспособления, эмоций, которые находятся в основе этого патологического приспособления, и ситуации, по отношению к которой данное психологическое приспособление, патологическое по своей нынешней природе, было способом адаптации. То есть, вся психотерапия раскрывающего характера, это психотерапия, направленная на восстановление утраченной вытесненной связи между конфликтной эмоцией и ситуацией, которая вызвала появление конфликта. Вот общий принцип, который хочется подчеркнуть. В нашей группе мы много говорили, но решили так, что в нем отражение внешних стрессовых факторов для человека. Стрессовые факторы... То есть, первый фактор, это то, что вы подчеркнули стресс. Но здесь вопрос. Стресс-то у всех. Не может быть, что мы встречаемся. Стресс массивный, а человек здоров. Не отреагировал неврозами таким образом. А другой человек попал в условия сверхслабого, субъективно только лишь значимого стресса, и у него развилась тяжелейшая расстройство. Допустим, я привожу пример. Для некоторых людей утрата большей части семьи будет являться не таким значимым фактором, а для некоторых людей смерть одной единственной канарейки будет являться причиной, которая запускает тяжелую депрессию. Вопрос почему. Есть два влияния. С одной стороны, конституциональное влияние. Какая конституция больше всего поставляет неврозы? Астеники. А чего зависит астеник? Критерий, с одной стороны, кречмеровский. Есть астенические конституции. Но они предрасположены. Я рекомендую не забывать о кречмере. А там удивительный цинизм у этого кречмера существует. В том, что если ты атлетик, у тебя будет мигрень. Если ты астеник, у тебя будет туберкулез. Пикник, у тебя будет сахарный диабет. В общем, все приговорены. В какой-то степени. Действительно есть преддиспозиция. Что тоже является способом адаптации. Генетические условия. Конечно, в чем-то любая конституция это попытка вида адаптироваться к определенным условиям среды. Это во-первых. Во-вторых, астеники по своей конституциональной природе. Но таких людей все-таки не так много. А неврозы растут. И если говорить об уровне психической астении, то психическая астенизация будет нарастать и нарастает вследствие факторов, связанных с ранним развитием. Прежде всего, это большое количество. Мы и так люди уже, согласно эволюционистам, развиваемся не эволюционным путем. Потому что очень простой факт, и этот факт относится к последнему столетию, как минимум, улучшилось родосопоможение. И дети, которые раньше умирали гораздо раньше, естественный отбор работал, сейчас естественный отбор не работает. То есть у нас он уже становится искусственным. Хорошо это, плохо, или плохо, не нам судить, во-первых. А во-вторых, человечество уже давно развивается с минимизацией вот этих факторов. И эта минимизация с точки зрения теории эволюции, то что это стало возможно, это тоже стало возможно не случайно. Замысел вот этот системный, а трактор, который находится в будущем, мы так быстро не поймем. Для чего это нужно человеческому виду, как определенный способ приспособления. Но тем не менее, физиологическое последствия в виде гораздо более часто встречающейся, с легкостью возникающей остенизации и невропатии. Невропатические конституции, то есть конституции предрасположенных к развитию невроза, становится все больше. Потому что перинатальные вредности не так убийственно токсичны. Человек справляется, человек вырастает, но у него возникает специфическая уязвимость, которая свойственна невропатическим конституциям, это великапотия различия. У них гораздо быстрее отвечает вегетативная сфера. Но это один такой биологизаторский взгляд, а в психотерапии мы можем встречать две полярности, биологизаторскую и психоводизаторскую. Они, на мой взгляд, одинаковы с шаблонной. А истина находится посередине. Так вот, с точки зрения психоводизаторской позиции, один мой клиент, в прошлом бандит, говорил, не бывает сильных людей, бывает недостаточное количество пыто

Приглашаю присоединиться к моему каналу «Заметки группового терапевта» в Телеграм или MAX

Получить мою
консультацию