122. Третьяк Леонид. Мастер-класс Гештальт-подход в терапии неврозов. Часть 2. 2013.

Ну давайте я не буду говорить абстрактно, а перейду к конкретике, чтобы обозначить, как мы работаем с этим в гештальт-подходе. О диагностике я уже говорил: психогенное расстройство мы всегда проверяем с точки зрения критериев Ясперса, критериев ситуации. Это связь с психотравмой, отражение ситуации в жалобах пациента, в самом звучании этих жалоб, и то, что реактивное состояние прекращается или видоизменяется с исчезновением причины. То есть психогенные расстройства, неврозы, отличаются именно такой динамической связью с ситуацией. На концепции неврозов как таковых я сейчас подробно останавливаться не буду. Прежде всего, как мы уже обсуждали, психогенез состоит из нескольких факторов: определяющего, предрасполагающего и пускового. Наша главная цель — это определяющий фактор, то есть то, что собственно послужило причиной активизации невротического конфликта.

Об истории неврозологии я тоже не буду говорить подробно, мы это уже затрагивали, но ряд подходов все-таки стоит напомнить. Бэрд выделил неврастению как первый невроз. Жане выделил психастению, отсюда у Мясищева обсессивно-психастенический конфликт. Сейчас мы это рассматриваем как невроз навязчивых состояний в динамике. Шарко и Фрейд дали подробное описание истерии, истерического невроза. Если говорить об исторических аспектах неврозологии, то первая попытка классификации принадлежит Фрейду, который разделял истерическую конверсию, невроз навязчивых состояний и истерическую фобию. Я подробнее остановлюсь именно на работе с фобиями, на том, как в гештальт-подходе работают с фобическими расстройствами.

Фрейд также выделял невроз тревоги, невроз страха. Сейчас мы имеем это состояние под названием генерализованное тревожное расстройство. По сути дела, это состояние персистирующей, продолжающейся тревоги. Неврастения — очень часто встречающееся состояние, которое бывает у людей, много работающих и переутомляющихся. Но здесь важно задать себе вопрос: почему эти люди так много работают? Современный взгляд на неврастению обнаруживает сходство между неврастенией и тем, что сейчас можно было бы назвать маниакально-депрессивным психозом в миниатюре: гиперстеническая и гипостеническая фазы неврастении. По сути дела, это смена активности: избыточная активность сменяется невозможностью эту активность проявлять.

Кроме того, Фрейд выделял дополнительные формы невроза: невроз переноса, который формируется в отношениях психоаналитика и пациента; нарциссический невроз, который выделялся из других форм тем, что не дает возможности создать отношения переноса. То есть человек как бы остается сам себе, и мнение психоаналитика о нем его не особенно волнует, динамика переноса неочевидна. Это то, что мы сейчас во многом видим в разделе депрессий. Травматический невроз — это то, что сейчас называется посттравматическими расстройствами. Невроз характера — это нынешние личностные расстройства, расстройства личности. Невроз органа, или органные неврозы, — это большая группа психосоматических расстройств.

Если вернуться к предыдущим схемам, то невротическое состояние потом смещается. На схемах они могут быть обозначены параллельно, но в реальности они как бы замещают друг друга. Невроз затем смещается и заменяется психосоматическими расстройствами, расстройствами личности, алкоголизмом, наркоманией. То есть это этапы неврозогенеза. Если говорить о гештальт-подходе, то он, конечно, применяется не только в терапии неврозов, у него гораздо более широкая сфера применения. Но для нас сейчас важно подчеркнуть некоторые концептуальные положения, касающиеся именно гештальт-подхода.

Характер в гештальт-подходе рассматривается как застывший след феноменологии. Мы не можем выбирать температуру лавы, температура лавы — это наш темперамент. То есть темперамент, который задается изначально, является той основой, которая движет человеческую личность. Как сформулировал один мой приятель, человек не факт, а акт. С точки зрения гуманистической психотерапии это процесс непрерывного развития и приспособления к ситуации. И здесь важна идея творческого приспособления, которая заключается в том, что то, что сегодня является приспособлением, в следующей ситуации будет являться сопротивлением. Невротический конфликт — это поляризованная пара, где одна часть выбора, как правило, не осознается, и она должна быть осознана как таковая. Невроз сохраняется благодаря утрате осознанного выбора.

Наша задача — вернуть то, что из сферы выбора ушло в вегетативную сферу. А невроз, по сути дела, и проявляется через вегетативную сферу, через невротические симптомы. Мы должны вернуть это к сфере выбора, когда человек ясно осознает конфликтующие полярности и сможет менять свое поведение в актуальной для него невротизирующей ситуации. Вот такая последовательная десоматизация и осуществляется в процессе психотерапии.

Очень важный принцип гештальт-подхода сформулировал Арнольд Бейсер — человек, который сам был тяжело травмирован. Он был успешным бизнесменом, теннисистом, молодым человеком, получил тяжелую травму, и из движущихся органов у него, по сути, остались только глаза. Тем не менее он продолжал свою деятельность как психотерапевт. Именно он сформулировал тот принцип, о котором я говорил: любое изменение становится возможным не через механические попытки измениться, а через полное осознавание того, что есть. В этом смысле гештальт-подход ближе к психодинамическим терапиям и дальше от бихевиоральных с точки зрения принципов, инструментария и направленности. У нас нет задачи изменений как таковых. У нас есть задача осознавания, удержания в осознавании настоящего. Это и есть ведущий инструмент гештальт-подхода, который ведет к изменениям. Изменения вторичны: мы не стремимся менять, лечить, мы стремимся увеличить объем осознавания.

Я только внесу маленькую коррективу, специально упомяну это для Павла Анатольевича. Перлз говорил о том, что интроспекция и осознавание различаются. Интроспекция с точки зрения гештальт-подхода — это ретрофлексивная активность, активность, направленная на наблюдение самого себя. Мы знаем по крайней мере два состояния, при которых интроспекция развивается чрезвычайно. Это невроз навязчивых состояний, когда человек постоянно интроспектирует, и ипохондрический невроз, когда человек фиксирован на своей телесной сфере. Отличие интроспекции от осознавания состоит в том, что осознавание учитывает элементы среды, элементы внешнего окружения, объекты внешнего мира, с которыми человек взаимодействует. Гештальтистское осознавание — это осознавание на границе контакта, осознавание контакта с внешним миром, а не только осознавание границы контакта с внутренней средой. Для этого должны быть внешние контакты. Просто интроспекция ничего не решает, наоборот, это часто попытка избегания.

Мы уже говорили о медитативном опыте: он тоже может быть попыткой избегания, по сути дела гиперрефлексией. Виктор Франкл указывал, что это один из механизмов развития неврозов навязчивости: вы подумали, еще раз подумали, еще раз подумали. Но здесь есть отличие. Осознавание включает в себя элемент действия. Это процессуальное осознавание включенности в действие и во взаимодействие, а не только интроспекция.

Нужно сказать и о том, что гештальт-подход разрабатывался применительно как народная модель психоанализа, но в нем есть и собственная клиническая логика. Если говорить о мазохистическом варианте, то это, по сути дела, второе лицо истерии. Такая истерия, при которой за счет логики «чем хуже, тем лучше», как думает мазохист, чем больше я получаю роли жертвы, тем меньше у меня желания от этой роли жертвы освободиться.

Остановимся на конкретном неврозе — фобическом неврозе. Это очень распространенный невроз сейчас: паническое расстройство. Его шифруют в рубрике «агорофобия с паническим расстройством», «паническое расстройство без агорафобии», иногда говорят «невроз панических атак». И здесь я хочу подчеркнуть одну важную вещь. Я, как специалист в области клинической психотерапии, подчеркиваю, что я психотерапевт, который занимается гештальт-подходом, а не просто гештальтист, не когнитивист и не психоаналитик. Я клинический психотерапевт. Для меня метод психотерапии вторичен по отношению к клинической задаче. У меня есть клиент с проблемой, которую важно решить, и я выбираю ту методологию, которая будет эффективна в данном случае.

Еще раз хочу подчеркнуть: у нас очень часто представители направлений, которые преподают свои направления, говорят, что именно их направление самое лучшее. Но честно признать, что в одном случае одно направление помогает больше, а в другом меньше, пока удается не всем. Я могу высказать свое мнение. Оно таково: когнитивная терапия, несомненно, лучше для лечения депрессии, для лечения расстройств, связанных с нарушением контроля импульсов. Потому что она сфокусирована на ассимиляции опыта, на самостоятельной работе пациента или клиента. Там же, где мы касаемся сферы неясных соматических чувств, эмоций, ощущений, неясной символизации опыта, более эффективными будут методы, которые работают с образами, с символами, с опосредованными объектами непосредственно и при этом не уходят от клинической симптоматической задачи. Это телесная терапия, гештальт-подход, процессуальное фокусирование, различные техники телесного фокусирования, психодрама. Они увеличивают способность символизации. Разные задачи — разные показания.

Но пока честности признать это не хватает: «наша школа самая лучшая» — это говорит практически любое направление. Хотя специалисты, которые реально работают в практике и знают разные подходы, признают, что, допустим, с зависимостями гештальт целостно работает намного хуже, чем когнитивно-поведенческая терапия. И с эндогенными депрессиями когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях умеренной или средней выраженности будет работать лучше, чем гештальт-подход. Почему? Потому что там очень много самостоятельной работы, и за счет выделения автоматических мыслей мы научаемся контролировать аффект. Там высокая степень, говоря гештальтским языком, слияния с аффектом.

И вообще все современные психотерапии — возьмете ли вы Аарона Бека, когнитивное направление, возьмете ли гештальт-подход — к чему они апеллируют? Конечно же, к психодинамическому направлению психотерапии. Теория неврозов и клиническая терапия неврозов вся уходит корнями туда, просто разными словами это переписывается. Возьмете работы Аарона Бека по расстройствам личности — он там употребляет терминологию переноса и контрпереноса при разных видах расстройств личности. А это психоаналитический конструкт. Здесь эта конструкция становится универсальной.

Теперь о диагностических критериях на примере работы с паническим расстройством. Я чуть подробнее оттеню именно аспекты гештальтистской работы. Это очень часто встречающееся расстройство, сплошь вегетатика: резкое сердцебиение до 150–160 ударов в минуту, потливость, тремор, дрожь, неожиданно возникающие состояния, чувство страха сойти с ума, страх смерти, чаще всего от сердечного приступа. Поэтому старое название этого невроза — кардиофобический невроз, связанный со страхом именно сердечной смерти. Есть страх потери контроля, страх сойти с ума, дереализация, деперсонализация, чувство нехватки воздуха, удушья, ознобы, приливы.

Какова психофизиология этого расстройства? Я своим клиентам объясняю так: чтобы понять панический невроз, попробуйте какое-то время не ходить в туалет, по разным причинам, по-большому, но можно и по-маленькому. Попробуйте подержать, потерпеть это напряжение. Тут неудобно, там неудобно, контекст не тот: конференция, мастер-класс, не выйти, люди вежливые. Вот так три-четыре дня походите, у некоторых и дольше получается, если не менять пищевое поведение, и потом неожиданно наступит момент, когда внезапно, неотвратимо пойдет организмическая реакция. По сути дела, то же самое происходит в момент возникновения панической атаки. Точно таким же образом выделяется большой объем адреналина. Раньше неврологи называли это симпатоадреналовым кризом. Просто идет очень большой выброс адреналина.

Соответственно, у людей с паническим расстройством можно выделить три этапа в развитии этого состояния. Первый — когда человек просто встречает вегетативную реакцию, она его пугает. Он фиксируется на страхах: страхе сойти с ума и страхе сердечной смерти. Это инсультофобия или инфарктофобия, потому что давление поднимается. Практически все невротики знают, что это давление потом опускается, они это знают, но не могут отделаться от тревоги и страха, что могут внезапно умереть от этого состояния. Соответственно, этот выброс адреналина — значит, адреналин где-то накопился. А накапливается он в основном в ситуациях хронического напряжения, связанного с определенным типом конфликта, характерного для фобических неврозов.

Поэтому работаем мы в гештальте следующим образом. Первое — это рассказ о приступе паники в настоящем времени и от первого лица. Для чего делается эта старая гештальтическая интервенция? Для того чтобы человек сфокусировался непосредственно на сфере чувств, на ощущениях, которые это сопровождают. Задача — перевести это переживание в контекст настоящего. Чтобы он не говорил о чем-то вообще, а говорил о том, что непосредственно сопровождает его состояние. Когда он начинает рассказывать в настоящем времени и от первого лица, конфликтная эмоция так или иначе поднимается в настоящее. А в гештальте мы работаем именно с настоящим.

Второй важный момент — это выявление и вербализация катастрофических фантазий. Перлз называл это именно катастрофическими фантазиями, теми фантазиями, которые лежат в основе невроза. Он делил невроз на несколько уровней. Первый уровень — это уровень социальной коммуникации, уровень фальши или игры, на котором мы все присутствуем. Это классическая перлсовская схема, послойная, он называл это «очисткой луковицы». Формальные отношения. Я могу сослаться на свои регалии, на статус, на то, где я учился, кем работал, чем занимался, но это мало даст информации обо мне настоящем. Это уровень социальных игр, который любой невротик успешно реализует. Он выставляет свою персону, выставляет внешний атрибут. А внешний атрибут является автоматическим, рефлекторным способом приспособления.

Когда же проявляется панический приступ, страх, страх смерти, страх сойти с ума, очень часто за нашими страхами скрываются импульсы, которые, по сути дела, ведут к развитию. Они сигнализируют о том, что Перлз формулировал как боязнь себя возможного. В этом и состоит невротический конфликт. Мы привыкли отождествляться: я врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук, член российской психотерапевтической ассоциации. Но это вообще может не иметь отношения к моей витальности. Моя витальность может находиться совершенно в другом — например, в каком-нибудь любовном треугольнике, в противоречии, которое я в данном позиционировании никак не выражаю.

Что мы находим внутри невротических страхов, когда начинаем их раскрывать? Наиболее часто — страх потери контроля. У кого он бывает? В фобических неврозах, которые соединяют в себе черты двух главных неврозов: невроза навязчивости, обсессивного невроза, и истерического невроза. Поэтому сумма этих двух импульсов и проявляется в страхе потери контроля. Но страх потери контроля является и желанием потери контроля. По сути дела, это старый психоаналитический афоризм: за страхом ищи желание. Какой вопрос мы задаем клиенту? А каким ты будешь сумасшедшим? В чем для тебя выглядит сумасшествие? Потеряешь контроль — что ты сделаешь? Не пойду на работу. Да слава богу. На такую работу, может быть, и не надо ходить. Там не платят, там нет никакого удовольствия. Зачем ты туда ходишь? Непонятно. Ну, все ходили, и я ходил. Это интроектный ответ: надо ходить. Надо терпеть. Я потерплю еще чуть-чуть, и тогда, может быть, стану начальником. Это уже ретрофлексивный ответ. И так далее.

Дальше мы идем в механизмы прерывания, которые поддерживают этот способ приспособления. Но сам страх потери контроля говорит о том, что человек ригидно, как навязчивый невротик, пытается решить проблему изменений, проблему контроля. Он заставляет себя еще больше, заставляет себя терпеть, взять себя в руки, еще взять себя в руки, еще взять себя в руки. А потом наступает страх, связанный с безумием, по сути дела. И вот он в метро безумно мечется по вагону, и ему стыдно. Ему стыдно, что его все замечают, все обращают на него внимание. Казалось бы, что это такое? А это выражение инстинкта самопрезентации: где-то ему и хотелось быть в центре внимания. Но он себя заставляет, он по невротическим механизмам скромничает, никогда не выступает в центре внимания, никогда не выходит на первый план. И только при помощи страха это желание, эта потребность самопрезентации, самопроявления может у него прорваться.

То же самое со страхом упасть, который мы встречаем, например, в авиофобиях. Человек летит на самолете, и ему кажется, что он начинает падать, а убежать некуда. Очень часто в этой фантазии, когда самолет падает и он сам тоже куда-то там падает, ничего сделать не может, на самом деле выражается неизбежное соприкосновение с его чувствами. А за этим скрывается эмоция гнева, которую он, как колобок, дефлексивно не выражал. Не выражал, был дипломатичен, у него такая роль. Почему очень часто люди с нарциссическими, перфекционистскими фиксациями, с таким характером, страдают авиофобией? Потому что они поднялись на высоту, они высоко, и теперь начнут падать. А это, опять же, желание жить более простой жизнью, жить менее замороченно, более просто, в большей гармонии с самим собой, с меньшим объемом требований к самому себе. Но реализуется это только при помощи инстинкта, инстинктивного страха.

Что очень часто делает паникер? Ему страшно, и он начинает пользоваться излюбленными народными методами: избегать, убегать, не обращать внимания, обходить места, где это может возникнуть, не летать на самолетах, не ездить в метро, тем самым уходя от голоса своего инстинкта. Гештальт-подход, наоборот, возвращает к пониманию и постепенной десоматизации этого инстинкта, чтобы, перефразируя Фрейда, на место симптома встал сам человек. У Фрейда была фраза: «Где было Оно, должно стать Я». Я бы перефразировал это по-другому: пойми, что с тобой делает симптом, и сделай сам без его участия. Это вообще принцип работы с любыми соматическими расстройствами, но с неврозами в особенности, потому что здесь связь через вегетативную сферу еще прямая. Пойми, что с тобой делает симптом, и сделай сам, но без его участия. Это, по сути дела, и есть краткий принцип работы с симптомами в гештальт-терапии.

Если говорить о паническом расстройстве, то что мы часто находим вообще в любых фобических неврозах? Это специфический конфликт амбивалентной привязанности. Я уже говорил, что это накопленный адреналин. Где он накапливается? Он накапливается в ситуации терпения, когда человек терпит. Что ему приходится терпеть? Где ему приходится терпеть так много раздражения? Там, где это раздражение выражать трудно, потому что оно блокируется тревогой сепарации, тревогой разрыва связи. Поэтому это уже близко к пограничному уровню панической атаки, хотя еще не является таковым. Человек боится потерять объект любви и поэтому не выражает агрессивных импульсов. Это такая ситуация, которую я называю «чемодан без ручки»: нести эти значимые отношения тяжело, а выбросить жалко.