Гештальт-лекторий

Лекция из Гештальт-Лектория:

122. Третьяк Леонид. Мастер-класс Гештальт-подход в терапии неврозов. Часть 2. 2013.

О тексте

Данный текст является «сырой» транскрибированной версией данного аудио. Создан с использованием автоматизированных инструментов расшифровки, поэтому возможны неточности и ошибки. Текст предназначен исключительно для общего ознакомления с содержанием аудиозаписи и не заменяет оригинальное выступление. Обработанную с помощью ИИ лекцию вы можете прочитать по ссылке

122. Третьяк Леонид. Мастер-класс Гештальт-подход в терапии неврозов. Часть 2. 2013.

Ну давайте я не буду говорить абстрактно, а перейду сейчас к конкретике, чтобы немножко обозначить, как мы работаем в гештальт-подходе с этим. О диагностике я тоже говорил, что психогенное расстройство мы всегда проверяем, насколько оно психогенно с точки зрения критериев Ясперса, критериев ситуации. Это связь психотравмы, это отражение ситуации в жалобах пациента, звучание, и реактивное состояние прекращается или видоизменяется с исчезновением причины. То есть психогенные расстройства, неврозы, отличаются вот такой динамической связью с ситуацией. Не буду останавливаться на концепции неврозов как таковых. Ну прежде всего, об этом мы говорили, психогенез он состоит из нескольких факторов, определяющего, предрасполагающего фактора и пускового. Наша главная цель это определяющий фактор, то есть что собственно послужило причиной активизации невротического конфликта. Об истории неврозологии я говорить особо не буду, мы об этом сказали, но вот ряд подходов, которые были введены, так скажем, нозологических единиц, Бэт выделил невростынию, как первый невроз. Жаней выделил психостынию, отсюда обсессивно-психостынический конфликт у Мясичева. Сейчас мы это рассматриваем как невроз навязчивых состояний в динамике. И Шарко и Фрейд выделил подробное описание истерии, истерического невроза. Если говорить об исторических аспектах неврозологии, то первая попытка классификации, мы о ней уже говорили, принадлежит Фрейду, который разделял истерическую конверсию, невроз навязчивых состояний и истерическую фобию. Вот я поподробнее остановлюсь именно на работе с фобиями. Как именно в диштальт-подходе работают с фобическими расстройствами. Фрейд также выделил невроз тревоги, страха, мы сейчас имеем этот невроз под названием генерализованное тревожное расстройство. По сути дела, состояние персистирующей, продолжающейся тревоги. Невростыния это очень часто встречающееся состояние, которое бывает у всех людей, которые много работают, переутомляются. Но зададим себе вопрос, почему эти люди много работают? И вот современная концепция, взгляд на невростынию, обнаруживает сходство между невростынией и распространенными сейчас, невростыния это так скажем маниакально-депрессивный психоз в миниатюре. То есть гиперстеническая и гипостеническая фазы невростынии. По сути дела смены активности, избыточная активность сменяется невозможностью проявления этой активности. Кроме того, Фрейд выделял дополнительные формы невроза, невроз переноса, который формируется в отношении психоаналитикой пациента. Нарцистический невроз, это невроз, который сейчас, нарцистический невроз, он выделялся из других форм невроза тем, что он не дает возможности создать отношения переноса. То есть человек как бы остается сам себе. И его не волнует мнение психоаналитика, так скажем, о нем. Динамика переноса неочевидна. Это то, что мы сейчас видим в разделе депрессий, по сути дела. И травматический невроз, это посттравматические расстройства сейчас. Невроз характера, невроз характера это сейчас личностные расстройства, расстройства личности. И невроз органа. А невроз органа или органные неврозы это большая группа психосоматических расстройств. Если вернемся к предыдущим слайдам, то невротическое состояние смещается потом. Здесь они обозначены параллельно, а они потом смещаются, так скажем, друг друга. Невроз смещается, заменяется потом психосоматическими расстройствами или расстройствами личности, или алкоголизмом, наркоманией. То есть это этапы неврозогенеза, так скажем. Если говорить о гештальт-подходе, то он конечно не только в терапии неврозов применяется. Здесь различные сферы применения гештальт-подхода современного. Если мы будем говорить, ну опять же это немножко в перебивку идут у меня слайды, это то, как современные расстройства заместили старые термины, по сути дела, соотношение современной и ранней классификации фрейдистской. То, что о гештальт-подходе именно важно сказать, я уже об этом по сути дела говорил, я не знаю, может быть это стоит подчеркнуть отдельно, но я упомяну некоторые концептуальные положения, касающиеся именно гештальт-подхода. Характер в гештальт-подходе рассматривается как застывшая следы феноменологии. Мы не можем выбирать температуру лавы, температура лавы является наш темперамент. То есть, собственно, темперамент, который задается изначально, он является основой, так скажем, которая движет человеческую личность. Как сформулировал один мой приятель, человек не факт, а акт. Это с точки зрения гуманистической психографии, это процесс непрерывного развития приспособления к ситуации. И вот идея творческого приспособления, которая заключается в том, что то, что сегодня является приспособлением, в следующем будет являться сопротивлением. Невротический конфликт это поляризованная пара, где одна часть выбора, как правило, не осознается, и она должна быть осознана как такова. Невроз сохраняется благодаря утрате осознанного выбора. То есть, наша задача вернуть из вегетативной сферы, которая по сути дела проявляется невроз, невротические симптомы, через вегетативную сферу, к сфере выбора, когда человек ясно осознает конфликтующие полярности и сможет в этом случае менять свое поведение в актуальной для него невротизирующей ситуации. Вот такая десоматизация последовательная осуществляется в процессе психотерапии. И вот очень важный принцип гешталь подхода состоит, я уже сформулировал, Арнольд Бейсер, человек, который был травмирован, человек, который по сути дела, будучи успешным бизнесменом, получил тяжелую травму, теннисист, молодой, вынужденный из тех двигающихся органов, у него остались глаза, и он вынужден как-то был с этим обходиться. При этом он продолжал свою деятельность в качестве психотерапевта. Он как раз и сформулировал тот принцип, который я и говорил. Любое изменение становится возможным не через механические попытки измениться, а через полное осознавание того, что есть. В этом смысле гешталь подход ближе к психодинамическим терапиям и дальше от бихеверальных с точки зрения принципов, инструментария, направленности. У нас нет задачи изменений, у нас есть задача автознавания и осознавания, удержания в осознавании настоящего и есть ведущий инструмент гешталь подхода, который ведет к изменениям, изменения вторичные, мы не стремимся к изменениям, мы не стремимся менять, лечить, мы стремимся увеличить объем осознавания. Я только внесу маленькую коррективу, упомянул для Павла Анатольевича Пелза специально. Пелз говорил о том, что интроспекция и осознавание различаются, потому что интроспекция с точки зрения гешталь подхода это ретрофлексивная активность, активность направленная на наблюдение самого себя. И мы знаем один невроз, при котором интроспекция развивается, даже две грубых патологии, при которых интроспекция развивается чрезвычайно. Это невроз навязчивых состояний, когда человек постоянно интроспектирует, и ипохондрический невроз, когда человек фиксирован на своей телесной сфере. Отличие интроспекции и осознавания состоит в том, что осознавание учитывает элементы среды, элементы внешнего окружения, объекты внешнего мира, с которыми он взаимодействует. И гиштертиское осознавание это осознавание на границе контакта, это осознавание контакта с внешним миром, а не только осознавание границы контакта с внутренней средой. Для этого должны быть внешние контакты. Просто интроспекция ничего не решается, наоборот, это часто попытка избегания. Мы говорили о медитативном опыте, это попытка избегания, по сути дела, тоже может быть гиперрефлексия. Виктор Франкул указывал, что это один из механизмов развития неврозов навязчивости. Вы подумали, еще раз подумали, еще раз подумали. Да, но есть отличие. Осознавание включает в себя элемент действия. Процессуальное осознавание включенности в действие и во взаимодействие, а не только интроспекция. Ну, опять же, нужно сказать, что гештальт-подход, он, так скажем, и разрабатывался применительно как народная модель психоанал второе лицо истерии, по сути дела. То есть, такая истерия, при которой за счет «чем хуже», как думает мазохист, «тем лучше», чем больше я получаю роли жертвы, тем меньше у меня желания от этой роли жертвы освободиться, по сути дела. Остановимся на конкретном неврозе, да, это фобический невроз, очень распространенный невроз сейчас, паническое расстройство, его шифруют в рубрике «агорофобия с паническим расстройством», «невроз панических атак» или «паническое расстройство без агорофобии». Нужно сказать о том, что, опять же, я, как специалист в области клинической психотерапии, я особо подчеркиваю, что я психотерапевт, который занимается гештальт-подходом, а не гештальтист, и не когнитивист, и не психоаналист. Я клинический психотерапевт. Для меня метод психотерапии вторичен по отношению к клинической задаче. У меня задача, у меня есть клиент с проблемой, которую важно решить. И я выбираю ту методологию, которая будет эффективна в данном случае. Еще раз хочу подчеркнуть, что у нас очень часто представители направлений, которые преподают направления, говорят, что наше направление самое лучшее. От честности уйти от политических мотивов и признать, что в одном случае одно направление помогает больше, в другом меньше, пока недостаточно. Я могу высказать свое мнение. И мое мнение таково, что когнитивная терапия несомненно лучше для лечения депрессии, для лечения расстройств, связанных с нарушением контроля импульсов. Потому что она сфокусирована на ассимиляции опыта, на самостоятельной работе пациента, клиента. Там же, где мы касаемся сферы неясных соматических чувств, эмоций, ощущений, неясной символизации опыта, методы, которые работают с образами, с символами, опосредованными объектами непосредственно. И в то же время не уходят от клинической симптоматической задачи. Это телесная терапия, это гештальт-подход, это процессуальное фокусирование, различные техники телесного фокусирования, психодрама, будут более эффективными. Потому что они увеличивают способность символизации. Разные задачи, разные показания. Но пока, так скажем, честности признать это, наша школа самая лучшая, это всегда говорит любое направление. Но специалисты в области разных направлений, которые реально работают в практике, признают, что гештальт, допустим, с зависимостями целостно работает намного хуже, я вам скажу, чем когнитивно-поведенческая терапия. Как специалист в области гештальт-подходов. И с эндогенными депрессиями когнитивно-поведенческая терапия будет работать с депрессиями умеренной или средней выраженности, будет работать лучше, чем гештальт-подход. Почему? Потому что там очень много самостоятельной работы, и можно выделить, за счет выделения автоматических мыслей, мы научаемся контролировать аффект. Высокая степень, говоря гештальтским языком, слияние с аффектом. И все психотерапии современные, возьмете вы Аарона Бека, возьмете вы когнитивное направление, возьмете вы гештальт-подход, к чему апеллирует? Конечно же к психодинамическому направлению психотерапии. Теория неврозов и клиническая терапия неврозов, вся уходит корнями вот Тахмени Хиля и в его теорию неврозов, по сути дела. Разными словами перепивается. Возьмете вы работы Аарона Бека по расстройствам личности, что он там употребляет терминологию переноса, контрперенос при разных видах расстройств личности. Это психоаналитический конструкт. Вот тут конструкция становится универсальной. Диагностические критерии на примере работы с паническим расстройством я может быть чуть-чуть подробнее оттену именно аспекты гештальтистской работы. Вот очень часто встречающиеся расстройства сплошь вегетатика. Сердцебиение резкое до 150-160 ударов в минуту. Потливость, тремор, дрожь, неожиданно возникающие состояния. Чувство страха сойти с ума, страх смерти. Например, наиболее часто от сердечного приступа, поэтому старое название этого невроза кардиофобический невроз. Связанный со страхом смерти, именно сердечной смерти. Страх потери контроля или страх сойти с ума. Тоже один из невротических страхов. Не реальность, деперсонализация, чувство нехватки воздуха, удушья, ознобы приливы. Психофизиология этого расстройства какова? Я своим клиентам объясняю, чтобы понять панический невроз, попробуйте какое-то время не ходить в туалет по разным причинам, по-большому, но можно и по-маленькому. Попробуйте подержать, потерпеть вот это напряжение. Тут неудобно, там неудобно, там неудобно, тут контекст не тот. Конференция, мастер-класс проходит, не выйти, люди вежливые. Вот так три дня-четыре походите, а потом вдруг, у всех, у некоторых получается 10, но если не изменять пищевое поведение, то неожиданно наступит это, внезапно, неотвратимо пойдет некая организмическая реакция. По сути дела, то же самое происходит в момент возникновения панической атаки. Точно таким же образом, выражается, выделяется большой объем адреналина. Раньше неврологи называли это симпатоадреналовый кризис. Просто идет очень большой объем адреналина. И, соответственно, люди с паническим расстройством, три этапа существуют в развитии панического расстройства. Первый, когда человек просто встречает вегетативную реакцию, она его пугает. Он фиксируется на страхах, страхах сойти с ума и страхе сердечной смерти. Это инсульт-фобия или инфаркт-фобия. Потому что давление поднимается. Но практически все невротики знают, что это давление опускается. Они знают, но они не могут отделаться от тревоги и страха, что они могут внезапно умереть от этого состояния. Соответственно, этот выброс адреналина, этот адреналин где-то накопился. А адреналин этот накапливается в основном в ситуациях хронического напряжения, связанного с определенным типом конфликта, характерной для фобических неврозов. Поэтому работаем мы в гештальте следующим образом. Первое, это рассказ о приступе паники с паническим расстройством в настоящем времени от первого лица. Для чего делается эта старая гештальтическая интервенция в настоящем времени от первого лица? Для того, чтобы человек сфокусировался на сфере чувств непосредственно, на ощущениях, которые это сопровождает. И задача это переживание перевести так или иначе в контекст настоящего. Чтобы он не говорил о вообще разных вещах, а говорил о том, что непосредственно сопровождает. Когда он начнет рассказывать в настоящем времени от первого лица, то конфликтная эмоция так или иначе поднимется в настоящее. А в гештальте мы работаем именно с настоящим. Второй важный момент. Это выявление и вербализация катастрофических фантазий. Перлс называл это катастрофическими фантазиями. Фантазиями, которые лежат в основе невроза. Он делил невроз на несколько уровней. Первый уровень социальной коммуникации, уровень фальши или игры, на котором мы все присутствуем. Это классическая схема такая перлсовская о том, как послойно. Он называл это очисткой луковицы. Формальные отношения. Я могу сослаться на свои персоналии, на статус, на где я учился, кем работал, чем занимался. Но это мало даст информации обо мне настоящим. Это уровень социальных игр, который по сути дела любой невротик успешно реализует. Он выставляет свою персону, выставляет свой внешний атрибут. А внешний атрибут является автоматическим рефлекторным способом приспособления. Когда же проявляется панический приступ, страх, страх смерти, страх сойти с ума, очень часто за нашими страхами скрываются импульсы, которые ведут к развитию, по сути дела. Они сигнализируют о, как формулировал это Перлс, боязни себя возможного. Невротический конфликт. Мы привыкли отождествляться. Я врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук, российская психотерапевтическая ассоциация. А это вообще не имеет отношения к моей витальности. Моя витальность находится, может быть, совершенно в другом. Не знаю, в каком-нибудь любовном треугольнике, в противоречии таком, которое я, так скажем, в данном позиционировании никак не выражаю. Я Что мы находим, по сути дела, внутри невротических страхов, раскрывая? Наиболее часто страх потери контроля. У кого он бывает? В фабических неврозах они соединяют в себе черты двух главных неврозов. Невроза навязчивости, аптечного невроза и истерического невроза. Поэтому, собственно, сумма этих двух импульсов проявляется в страхе потери контроля. Страх потери контроля является желанием потери контроля. По сути дела, это старый психоаналитический афоризм за страхом и через желание. Какой вопрос задаем клиенту? А каким ты будешь сумасшедшим? В чем выглядит сумасшествие для себя? Потеряешь контроль, что ты сделаешь? Не пойду на работу. Да слава богу! На такую работу, может, и не надо ходить. Там не платят, там нет никакого удовольствия. Зачем ты туда ходишь? Непонятно. Ну, все ходили, и я ходил. Интроектный ответ. Надо ходить. Интроектный ответ. Надо терпеть. Я потерплю чуть-чуть, и тогда, может быть, стану начальником. Ретрофлексивный ответ. И так далее. Мы идем дальше в механизмы прерывания, которые поддерживают вот этот способ приспособления. Но страх потери контроля говорит о том, что человек ригидно, как навязчивый невротик, пытается решить проблему изменений, проблемы контроля. Заставить себя еще больше. Заставить себя терпеть, взять себя в руки, еще взять себя в руки, еще взять себя в руки. А потом наступает страх, связанный с бездубием, по сути дела. И вот он в метро, безумно мечется по вагону, и ему стыдно. Ему стыдно, его все замечают, все обращают на него внимание. Казалось бы, что это такое? А это выражение инстинкта самопрезентации, что ему где-то и хотелось быть в центре внимания. Но он себя заставляет, он по невротическим механизмам скромничает, он никогда не выступает в центре внимания, он никогда не выходит на первый план. И только при помощи страха это желание, эта потребность, ну такая потребность самопрезентации, самоприявления, она может ему прорваться. Ну а страх упасть, да, все даже, что мы встречаем в авиофобиях, да, допустим. Человек на самолете летит, и он начинает падать, и убежать некуда. Убежать некуда. Очень часто вот в этой фантазии, когда его самолет падает, и он тоже куда-то там убегает, и ничего сделать не может, на самом деле неизбежное соотношение с его чувствами. А за этим скрывается эмоция гнева, которую он как колобок дефлексивно не выражал. Не выражал, был дипломатичен, у него такая роль. Почему очень часто люди с нарциссическими перфекционистскими фиксациями, так скажем, с таким характером страдают авиофобией? Потому что они поднялись на высоту, да, они высоко, и они начнут падать. Они начнут падать, опять же, это желание жить более простой жизнью, жить более менее замороченно, более просто, в большей гармонии с самим собой, с меньшим объемом требований от самого себя. Но реализуется это только при помощи инстинкта, инстинктивного страха, который очень часто что делает паникер, да? Ему страшно, он начинает пользоваться излюбленными народными методами, избегать, убегать, не обращать внимания, обходить места, где это может возникнуть, не летать на самолетах, не ездить в метро, тем самым уходя от голоса своего инстинкта. Гештальт-подход, наоборот, возвращает к пониманию и постепенной десоматизации этого инстинкта, чтобы, перефразируя Фрейда, у Фрейда была такая фраза «на место оно встанет я». Я ее перефразировал по-другому, пойми, что с тобой делает симптом, и сделай сам без его участия. Это вообще принцип работы вообще с любыми соматическими расстройствами, но с неврозами в особенности, потому что эта связь еще через легендативную сферу прямая. И вот специфический... Пойми, что с тобой делает симптом, и сделай сам, но без его участия. Это, по сути дела, принцип работы с симптомами гештальт-терапии, если хотите, кратко. Говоря о паническом расстройстве, что мы часто находим вообще в любых фабических неврозах? Это специфический конфликт амбивалентной привязанности. Я уже говорил, что это накопленный адреналин. Где он накапливается? Он накапливается в ситуации терпения, когда человек терпит. Что ему приходится терпеть? Где ему приходится терпеть так много раздражения? Там, где это раздражение выражать трудно, потому что это раздражение блокируется тревогой сепарации, тревогой разрыва связи. Поэтому это уже близко к пограничному уровню панической атаки. Но еще не является таковым. Человек боится потерять объект любви, и поэтому он не выражает агрессивных импульсов. И это такая ситуация, которую я называю чемодан без ручки. То есть человек, который нести тяжело эти отношения значимые, и выбросить жалко.

Приглашаю присоединиться к моему каналу «Заметки группового терапевта» в Телеграм или MAX

Получить мою
консультацию