Мы наблюдаем, наоборот, выраженные расстройства, и чем они выраженнее, тем чаще встречаем отрицание. При психосоматозах, психосоматических заболеваниях или зависимостях, которые, по сути, чреваты самоуничтожением, мы можем вообще не встретить мотивации к психотерапии.
Сегодня наблюдается патоморфоз, то есть изменение клинической картины расстройств, связанных с необходимостью обращения за психотерапией. В начале Вячеслав Викторович говорил о депрессии. Как вы знаете, депрессия выходит на второе место в ряду психических заболеваний. Но здесь есть одна деталь: психические расстройства в популяции обычно имеют относительно стабильную распространённость — несколько процентов. Это касается так называемых эндогенных психических расстройств: биполярного аффективного расстройства, маниакально-депрессивного психоза, эндогенной депрессии. Рост же депрессивной симптоматики идёт в основном за счёт непсихотических депрессий, не связанных ни с психотической симптоматикой, ни с врождёнными причинами.
Патоморфоз современных неврозов определяется несколькими факторами. Я уже неоднократно ссылался в этой аудитории на движущие силы современного невроза. С одной стороны, это усиливающиеся анонимная репрессивность общества и авторитаризм. Жизнь становится всё более сложной и регламентированной с точки зрения социальных условий. Чтобы человек получил доступ к материальным благам, они распределяются через систему сформулированных условий, через скрытое общественное принуждение, которого становится всё больше.
Возникают фантазии о включённости современного человека в цифровую экономику: о полной прозрачности его транзакций, полной доступности персональных данных для обработки нейронными сетями. Обсуждается и то, что нейронные сети будут постепенно навязывать определённые потребительские модели, что уже сейчас происходит, а также определённый дискурс, определяемый национальной принадлежностью правительства, которое его навязывает. Все мы становимся жертвами социальной инженерии, заказываемой крупными игроками в поле смыслов.
Другой фактор — рыночная ориентация общества, когда человек ценится не за то, чем он является, а за то, что показывает и демонстрирует. Его ценность определяется скорее не природными склонностями, данностями и возможностями, а уровнем востребованности и «проданности» его услуг.
Общий фактор всех неврозов — попытка сохранить статус-кво в меняющемся мире, или психодуховная инерция, когда человек стремится оставить всё как есть. С позиции гештальт-подхода невроз является попыткой преждевременного разрешения невротического конфликта: ситуация требует нового поведения, а мы пытаемся сохранить старое. Именно за это мы платим определёнными формами невротических расстройств.
Рыночная ориентация общества обусловливает изменение клинической картины неврозов в сторону культа успеха. Современный Ego-идеал — успешный человек. Если анализировать этот образ психопатологически, то успешный человек представляется гиперактивным, гипоманиакальным: ему всё легко удаётся, он достигает успеха любой ценой, часто не дорожит отношениями, легко манипулирует и добивается своего. Даже существует термин «достигаторство»: человек обязательно должен чего-то достичь.
Современная культура и общественный уклад сильно раскачивают эмоции социальной зависти. Культ успеха и достижения становится ведущим мотивом, поддерживающим существование современных форм неврозов.
Патоморфоз неврозов проявляется и в том, что грубые моторные нарушения, характерные для истерического невроза с конверсионной симптоматикой, — выпадения чувствительности и движений — сменяются более сложными формами. Это паническое расстройство, агорафобия, социофобия, то есть фобии, так или иначе связанные с публичностью и демонстрацией себя на людях.
Отмечается рост социофобических неврозов. С одной стороны, человек становится более просоциальным, а с другой — существует некоторое количество людей, никак не включённых в социум и живущих в культуре своеобразного интровертированного аутизма, который можно наблюдать в социальных сетях. Есть японское обозначение такого человека: он не вписан ни в одну структуру, не соотносится ни с одним сообществом. Такие люди могут общаться между собой, но по существу остаются асоциальными и социофобными.
Ещё один распространённый тренд в психопатологии — компульсивное невротическое откладывание. Всё чаще востребуются темы прокрастинации и прекрастинации: это нарушения, связанные с текущей деятельностью человека. Растёт число психогенных депрессий. В основном этот рост происходит не за счёт эндогенных депрессий, распространённость которых в популяции относительно стабильна, а за счёт усиления нагрузки, связанной с необходимостью достигать.
К современным формам расстройств относятся также пищевые расстройства, шопоголизм, интернет-аддикции и нарушения, обусловленные семейными дисфункциями. Институт семьи находится под большой нагрузкой, потому что в социально-экономическом смысле он постепенно становится ненужным: он уже не выполняет прежние задачи выживания. При этом традиционные правила семейной регуляции остаются прежними, поэтому неизбежно вступают в конфликт с новыми условиями.
Отдельно стоит остановиться на культе успеха и успешного человека, который порождает и усиливает невротическую черту, существовавшую во все времена, — перфекционизм. Когда люди были больше заняты выживанием, они меньше заботились о совершенстве формы. Сегодня же перфекционизм часто выходит на первый план как мотив, определяющий высокую степень субъективного страдания. Это психологический коррелят, обусловливающий рост именно непсихотических депрессий: человек недоволен собой.
Особый вид перфекционизма — личностно-центрированный: он связан со стремлением копаться в себе, болезненным самоанализом и постоянной самокритикой. Это высокий личностный стандарт, который человек распространяет на самого себя. Исследователи выделяют также объективно-ориентированный перфекционизм — предъявление к другим чрезмерно высоких требований, а отдельно — социально предписываемый перфекционизм. Говорят также о нормальном и патологическом перфекционизме.
Нормальный перфекционизм отличается от патологического, или невротического, прежде всего способностью испытывать удовлетворение. Дональд Хамачек ещё в 1977 году привёл сравнительную таблицу, в основе которой — невозможность человека, страдающего невротическим перфекционизмом, действовать. Возникает блокада сферы действия и деятельности вследствие крайне высоких ожиданий от себя и неспособности пережить собственные ошибки. Человек действует не столько под влиянием мотивации достижения, сколько под влиянием страха неудачи.
С одной стороны, всё сильнее растут количество и качество требований к себе; с другой — рыночная ориентация и культ успеха делают страх неудачи и мотивацию избегания доминирующими в социальном поведении. Ведь именно социальная успешность становится в современном обществе критерием личностной успешности.
В первую очередь перфекционизм распространяется на внешность. Формируются требования, основанные на ложно созданных Ego-идеалах, на фотошопных образцах, которые не учитывают индивидуальные особенности человека и подводят внешность под определённый стандарт. Эти стандарты часто существуют не в том виде, в каком они соответствовали бы реальности, не учитывают возрастные и личностные особенности. В результате у людей формируются нереалистические ожидания относительно самих себя и растёт нарциссическая тревога.
Гораздо менее важен в современном мире перфекционизм порядка и упорядочивания — стремление к идеальной форме.
Формированию перфекционизма способствуют прежде всего принуждение и насилие. Мы как будто забыли об этом, но современный мир отличается анонимностью насилия. Оно часто осуществляется под видом заботы и не так явно, как во времена, когда ярко проявлялись обсессивные неврозы, неврозы навязчивости, например религиозные неврозы с контрастными, хульными навязчивостями в адрес моральных авторитетов XIX века: святых, христианских святых, фигуры Бога в её патриархальном понимании.
Патриархальная культура во многом базировалась на насилии. Сейчас этот уклад сменяется более матриархальным, эгалитарным, равностным, но насилие становится менее очевидным. Оно скрывается за так называемыми «если-условиями», когда человек получает доступ к благам через идентификацию с агрессором.
Важна и некритическая интроекция стандартов деятельности. Существуют два универсальных пути формирования внутренних стандартов. Первый — принуждение с интроекцией, когда отказ запрещён, а критическое мышление подавляется. Второй — формирование нереалистичного Ego-идеала не на основе реального опыта, а на основе внешних представлений, почерпнутых из массовой культуры.
К этому часто приводит игнорирование родителями необходимой структуры. Если ребёнок не получает структуру от родителей, он замещает её представлениями, которые может почерпнуть из массовой культуры в соответствии со своим детским сознанием. Очень важный способ развития перфекционизма — так называемый холодный контроль, когда родители в основном замечают неудачи ребёнка и то, что сделано не так, а достижения игнорируют.
В каждом из нас есть потребность, как писал Хайнц Кохут, видеть блеск глаз восхищённой матери, видеть, что результат завершён. Завершённость действия мы оцениваем по реакции значимых других. Если они не подчёркивают результат, не одобряют и не валидизируют его, склонность к девалидизации, то есть обесцениванию результата, приводит к одному из важных обсессивных и перфекционистских феноменов — отсутствию чувства завершённости действия. Человеку кажется, что действие не завершено, и он не испытывает от него удовольствия.
Ещё один способ вырастить перфекционизм — негативное сравнение с сиблингами или друзьями: всегда есть кто-то, у кого лучше. По сути, это стимулирует зависть. С точки зрения психологии эмоций зависть направлена вовне: человек не замечает того, что у него есть, а замечает лишь то, чего ему не хватает. Такому восприятию чаще всего обучают родители перфекционистов: они не признают успехи, достижения или потенциально важные качества ребёнка, обращая внимание на его дефициты. Это создаёт неутолимое переживание зависти.
Особый тип воспитания — нарциссическое расширение, связанное с возложением на ребёнка особой миссии. Если родитель от чего-то отказывается ради ребёнка, тот начинает переживать это как навязанный долг, который нужно искупить достижениями. Часто ребёнок должен достигать не того, к чему он склонен, а того, что от него хотят видеть.
У людей с нарциссической личностной организацией часто возникает переживание пустоты. Если говорить о нашей конституциональной судьбе, то счастливы мы тогда, когда проявляем природные склонности, заданные биологической конституцией. Всё, что в нас есть, требует проявления: заложенный, в том числе генетически, навык должен найти своё выражение. Нарциссическое расширение игнорирует биологическую основу самости и обращает внимание на идеи, нереализованные самими родителями. Поэтому человек нарциссического склада, даже добиваясь чего-то, всё время пытается найти себя, но не удовлетворяется достигнутым, потому что это не соответствует его конституциональной судьбе.
Развитию перфекционизма как компенсаторной стратегии способствует и нарциссическое травмирование: пристыживание, прямое или косвенное обесценивание, незамечание позитивных аспектов проявления человека.
Если говорить о двух динамиках, лежащих в основе перфекционизма, то первая, без учёта нарциссической составляющей, — относительно простая невротическая динамика навязчивого состояния влечения. Человек оказывается в условиях воспитания, где, с одной стороны, присутствует строгий контролирующий родитель, а с другой — сверхопекающий и потакающий. Это становится основой невротического конфликта. Компенсаторно человек направляет усилия на самосовершенствование.
Его высокие требования к себе сопровождаются столь же низкой исполнительской дисциплиной. В гештальте этот конфликт описывался как борьба двух собак: собаки сверху и собаки снизу, прокурора и обвиняемого. Человек постоянно чего-то требует от себя, и одновременно его собственные влечения отчуждаются. Он не находится с ними в контакте, а находится в контакте с требованиями, которые налагает на него общество.
Раньше тип характера, строящийся на принуждении, называли ананкастным. Ананке — богиня неизбежности, богиня судьбы. Собственные влечения человек с ананкастическим складом личности переживает как требования, необходимость, принуждение предопределённости. Такое расстройство характеризуется чрезмерной склонностью к сомнениям, поглощённостью деталями, излишним перфекционизмом, упрямством, а также периодически возникающими навязчивыми состояниями: обсессивными мыслями или компульсиями, то есть навязчивыми действиями.
В структуре современного патоморфоза скрупулёзность, детальность, требовательность к себе и высокая работоспособность всячески одобряются и поддерживаются. Это считается хорошим, социально одобряемым элементом современного общества. Исследователь и философ 1930-х годов Гиппсатль в рамках экзистенциального анализа описывал внутренний мир компульсивного человека как мир с блокированным будущим.
Компульсивный человек практически не думает о будущем: он полностью фиксирован на прошлом, на стремлении воссоздать уже имевшиеся формы и существующий порядок, всё структурировать. Для него характерны стремление к завершённости, к законченному порядку вещей и одновременная неспособность пережить эту завершённость; стремление к идеальной форме, которая, конечно, никогда не достижима.
С точки зрения физики полный порядок в системе означает нулевой уровень энтропии, а это означает смерть системы, за которой наступает хаос. Нормальная живая система всегда находится в некотором нестабильном состоянии. Люди с обсессивным характером очень часто стремятся придать вещам завершённую форму. Всё, что символизирует отсутствие формы, то есть хаос и беспорядок, воспринимается как враждебное. Таким образом, ананкастический человек прячется в знакомое и стандартное от всего, что связано с неопределённостью.
К этому относятся постоянное откладывание дел на потом, отсутствие удовлетворённости результатом, лёгкость отвлечения на менее важные дела, накопление списка незавершённых задач, восприятие жизни как череды обязательств и вынужденных обстоятельств, невозможность расслабиться и трудность расстановки приоритетов.
Один из моих клиентов, очень влиятельный менеджер, записывал все дела в список, поскольку его самоуважение было связано с работой. Когда мы анализировали этот список, там наряду с рабочими задачами присутствовало: «Созвониться насчёт ветеринара для подружки сестры моей жены». У человека было три помощника по бизнесу, но он всё равно запускал этот механизм. Он не мог подойти к телефону, когда тот звонил: телефон буквально разрывался, однако завершать дела он тоже не мог. Успехом терапии стало то, что мы сократили список дел в его айфоне с двадцати до шести — тех, которые нельзя было отложить.
Человек всё время закредитовывается социальными системами, а общество потребления навязывает в том числе кредитные формы деятельности, когда жизнь откладывается на потом. Это ложный спрос: пользуешься сейчас, платишь потом. Хотя, по сути, платишь уже сейчас, а воспользуешься ли чем-то в дальнейшем — неизвестно. Если речь идёт о ресурсе, связанном с витальными потребностями, это ещё может быть оправданно. Но очень часто мы сталкиваемся с феноменом избыточного потребления. Например, человек с низким уровнем дохода покупает автомобиль в кредит, который не сможет выплатить. Автомобиль ему не нужен, однако как символ социального статуса он важен — и поэтому человек берёт нереалистичный кредит.
Если рассматривать это с точки зрения психофизиологии, существует такая структура мозга, как полосатое тело. Его работа связана со способностью откладывать удовольствие, о которой говорилось в эксперименте с зефирным тестом: отказаться от немедленного удовлетворения ради процветания в будущем. Однако долгосрочное планирование страдает под влиянием перегрузки. Сама нагрузка при компульсии становится стимулом, и человек стремится её увеличивать, получая удовольствие от достижений.
В конце концов любая деятельность может приобрести зависимый характер. Особенно ясно это видно на примере наркомании и других зависимых расстройств: человек употребляет наркотик во всё большей дозе, но удовольствия уже не получает. То же происходит с трудоголиком. Он работает больше, получает удовлетворение от совершения всё больших объёмов работы и забывает о смысле этой деятельности. Психофизиологический контроль переходит от дорсолатеральных частей полосатого тела к вентромедиальным, то есть от долгосрочного планирования к краткосрочному.
Поэтому для всех зависимых очень важно сокращение горизонта планирования. Одна из форм работы — работа с воображаемым будущим. Когда у человека появляется будущее, когда он видит себя хотя бы в перспективе десяти-двадцати лет, он может соотносить краткосрочные и долгосрочные цели.
Прокрастинация — чрезвычайно распространённый феномен. По Милграму, различается ежедневная прокрастинация, знакомая всем: регулярные обязанности не выполняются; откладывается принятие решений; возникает невозможность выбора в бытовых ситуациях; решения надолго оставляются со словами: «Будем думать». Есть невротическая прокрастинация, когда избегаются именно судьбоносные решения, и компульсивное откладывание, при котором действия заменяются другими, компенсаторными.
Например, человеку нужно защитить диссертацию, а он бесконечно собирает материалы. На самом деле он не готов заниматься защитой, и эти действия носят компенсаторный характер. Он что-то делает, но при этом сопротивляется тому, что действительно нужно делать, и не признаётся себе, что не хочет этого. Есть также академическая прокрастинация — откладывание подготовки на последний день, знакомое студентам, которые сталкиваются с большим количеством нагрузки.
Отдельно стоит сказать о том, как тема перфекционизма атакует прежде всего начинающего психотерапевта. Я понимаю задачу этой конференции как поддержку начала практики. Начинающий психотерапевт, с одной стороны, находится в тренде успешности и сравнивает себя с успешными образцами. С другой стороны, для него характерны выраженная жажда сопричастности и признания.
Если говорить о традиционном пути подготовки психотерапевта, это восемь-девять лет обучения. Обычно речь идёт о достаточно молодых людях, и столь длительное обучение затрудняет сепарационные процессы. Чтобы человек отсепарировался и переживал свою автономию, ему необходимы отдельное проживание и финансовая независимость. Но обучение настолько длительно и затратно, что оно однозначно создаёт риск нарушения сепарации: в то время, когда молодые люди в других специальностях уже начинают зарабатывать, человек в психотерапии ещё только готовится к практике.
Поэтому возникает особый голод по признанию. Как правило, психотерапевты начинают работать с клиентами, которые как раз не способны обеспечить это признание, поскольку у них развиты механизмы обесценивания, и они находят друг друга. Это проявляется в более доступной цене, большей открытости и готовности терапевта работать — и, конечно, наталкивается на обесценивание со стороны клиента. Первые три года практики для начинающего психотерапевта — это нетривиальное нарциссическое страдание от неоценённости, недооценённости, многочисленных отреагирований со стороны клиента, особенно если нет готовности и понимания, с кем придётся иметь дело.
Важен и феномен виртуальности результатов. В психотерапии собственный перфекционизм требует доказательств: где результаты психотерапии, где её эффективность, как её измерить? В отличие, например, от хирургической специальности или реанимации, где вы провели вмешательство, сразу увидели результат и получили благодарность, психотерапия в этом смысле — неблагодарная профессия. Затрат много, но ни терапевт, ни клиент не всегда могут их увидеть. Их мог бы оценить независимый эксперт, однако институт независимой экспертизы у нас развит недостаточно, чтобы такая оценка была объективной.
Чаще всего объективизатором достижений выступает сам клиент — если он способен ценить. А если человек структурно не способен испытывать благодарность, это также наносит терапевту нарциссическую травму. Очень часто нарциссический перфекционистский барьер — это страх совершить ошибку, построенный на неверном Ego-идеале. Нередко в его основе лежат идеализированные фигуры учителей в психотерапии: психотерапевты, которые никогда не ошибаются и всегда делают абсолютно правильные вещи, сакральные фигуры — Коттер Кернберг, Нэнси МакВильямс или кто-то ещё из великих.
Фредерик Соломонович Перс, конечно, очень облегчил задачу гештальтерапевтам, потому что большего психопата и одновременно творческого человека трудно себе представить. Как описывает Клаудио Наранхо, Перс покусал за ногу Абрахама Маслоу, когда тот стал рассказывать о своей пирамиде потребностей. Или дал пощёчину Карлосу Кастанеде за распространение мистических учений, поскольку не верил в мистику. Это был человек, который ярко зажигал, и после него ошибаться легко.
Тем не менее стремление к идеализации становится основой самоуважения. Через идеализацию человек, как ребёнок, идеализируя родителей, учится. Без идеализации учиться невозможно. Но вместе с ней захватываются и нереалистические компоненты самооценки: каким я должен быть. Если психотерапевт-учитель сам обладает чертами гуризма, не признаёт в себе слабости и сложности, мало рассказывает о собственных ошибках, идеализировать его особенно легко.
На самом деле обучение — это обмен ошибками. Я протестировал эти ошибки, попробовал, и у меня что-то получилось или не получилось. Обычно в обучении мы берём одного клиента и с ним записываем каждую сессию: что происходило, как это объясняется с позиции своего подхода, что ты делал, что получилось, что не получилось и почему — на всём протяжении работы.
Так развивается способность к валидации: понимание, за счёт каких именно моих интервенций достигаются эффекты терапии. Развивается и способность различать сильные и слабые стороны применяемых методов, то есть нерелигиозный подход. Мы понимаем, что в данном случае использование метода не вполне показано; либо это не мой клиент, либо важно применить другой метод, либо направить человека к коллеге. Это тоже часть профессиональной этики, до которой нашему сообществу пока далеко: учитывать показания к применению своей психотерапии сообразно собственному опыту и предпочтениям. Надеюсь, дальше это будет профилироваться в более узкий спектр.
