Первое — немножко рассказать о себе. Практической деятельностью в области психиатрии и терапии я начал заниматься постепенно, сразу в двух направлениях. В большой психиатрии я работаю с 1995 года и по настоящее время продолжаю быть психиатром. Одновременно я получил психотерапевтическое обучение в гештальт-терапии, потому что именно она пришла первой, в том, что тогда еще называлось Санкт-Петербургским гештальт-центром. Тогда его еще, по сути, только создавали: были московские гештальт-центры и Санкт-Петербургский гештальт-центр. Потом я познакомился и с другими подходами к психотерапии, понемногу их рассматривал, продолжал самостоятельное профессиональное движение. Считаю, что мое профессиональное кредо состоит в том, что лучше всего учить эту практику через саму практику. И в настоящее время я занимаюсь в основном именно практикой. Иногда преподаю в образовательных центрах, веду семинары, иногда преподаю в Москве и в других институтах.
По своему менталитету я, конечно, не отношу себя ни к одному из направлений в чистом виде, потому что считаю, что важно быть психотерапевтом. Это первичная идентичность, а вторичная — это уже методы, инструменты, которые мы используем, в зависимости от того, что больше требует конкретная ситуация. Если говорить о сложившейся ситуации в целом, то вы все знаете: современная академическая модель обучения у нас несовершенна. Специалист, который выходит из существующей системы, имеет какие-то разрозненные знания о теоретиках, о частях прошлого опыта, но системной и структурной подготовки, такой, какая делается в западных странах, у нас не существует. Идея создать это все время витает в воздухе, можно сказать, еще с 1983 года, но так и остается идеей. В результате люди выходят с некоторыми знаниями, которые теоретически находятся в одной стране, а практическое их применение — в другой. И получается множество теорий, которые трудно приложить к реальной практической задаче.
Это одна сложность. Вторая сложность, в общемировом смысле, состоит в том, что школы психотерапии формировались во многом историческим, умозрительным путем. Если мы возьмем психоанализ, то это целиком метапсихология. Когнитивная терапия была попыткой сделать подходы более наукообразными, объективизированными. Гештальт начинался как протестная революция. Но какую сложность мы имеем сейчас в клинической психотерапии? Отсутствие дифференцированных показаний к применению того или иного метода или той или иной техники в случае конкретной нозологической формы или клинической единицы. Понятно, что есть подходы, которые вообще отрицают нозологический подход, даже гештальт-подход. В когнитивной терапии, если вы посмотрите, тоже отрицается всевластие диагноза. Кроме того, психотерапевтические подходы между собой обмениваются ценностями и инструментарием.
Буквально в субботу мы были на семинаре немецкой коллеги Астрид Тойбер. Она вела семинар по когнитивно-поведенческой терапии, но те принципы, которые она декларировала, — недирективность, включенность, взаимное согласование целей с клиентом и так далее, — это принципы, существующие в гуманистическом подходе. С другой стороны, когда мы подходим к ряду феноменов, таких как перенос и контрперенос в когнитивной терапии или особенности развития динамики депрессивных состояний, мы востребуем психодинамические термины, психодинамические модели, конструкты того, как развивается та или иная патология. Соответственно, задача этого семинара для меня связана скорее с практическими задачами: обменяться опытом, который у вас есть, подискутировать на темы адекватности направлений и стратегий психотерапевтических интервенций в случае фобий, тревожных расстройств и депрессии.
Если говорить об основе, то для меня это все-таки клиническая психотерапия: знание клиники этих расстройств, современных представлений о них, а также представлений не очень современных, но не утративших своей ценности, и практических средств работы. Поэтому мы будем работать так, как обычно: я дам достаточно большую лекционную, теоретическую часть, чтобы сформировать более или менее единое представление. Что касается практической работы, она, конечно, может быть полезна, но для этого нужно иметь определенную предметность: нужен человек, который готов поработать со своими состояниями. И вам важно определиться, готовы ли вы быть участниками такой работы, потому что тогда мы будем работать на нашем собственном материале. У всех нас, если посмотреть на аудиторию, есть в той или иной степени страхи, фобические или невротические симптомы, хотя бы когда-нибудь они были. Поэтому тема шире, чем кажется. Но чтобы работа была эффективной, важно, чтобы мы могли делиться своими личными, точными предметами. Это немного сложно делать в новой группе, и сложно делать в большой группе. У нас группа достаточно большая. Но это, наверное, нормально, потому что нормальный человек в такой ситуации испытывает некоторое смущение, некоторый стыд: ситуация новая.
Еще одна форма работы — это супервизия, очная или заочная. Если вы захотите дополнительно продемонстрировать свою работу, это возможно. Просто я не очень люблю постановку вопроса в стиле «покажите что-нибудь особенное». Я ничего особенного не покажу. Особых задач такого рода у нас нет. Я вспоминал несколько отзывов клиентов Фрица Перлза, с которыми он проводил демонстрационные сессии. Я разговаривал с одним терапевтом такого клиента: после этой демонстрационной работы человек еще 25 лет продолжал терапию. У Фрейда, как вы помните, был случай маленького Ганса со страхами, и человек потом тоже фактически находился в практике до 1950-х годов, периодически обращаясь по разным поводам. Поэтому я сразу настраиваю вас на возможность именно обмена, а не на ожидание окончательных ответов на все вопросы.
Есть еще одна трудность, одна сложность и неясность. Когда мы говорим «депрессия», «тревожно-депрессивное расстройство», «расстройства тревожно-депрессивного спектра», это уже начинает напоминать некоторую чрезмерную генерализацию. Дело в том, что в современной международной классификации исчезло понятие невроза. Вы не найдете термин «невроз» как таковой. Есть рубрика «невротические, связанные со стрессом расстройства», но теоретические концепции, которыми пользуются авторы, очень спутаны. По сути, рубрика может идти из клинической нозологической единицы, а описание интервенции — из когнитивно-поведенческого подхода. Или, допустим, чаще всего существующие протоколы лечения этих расстройств включают в себя психофармакологическое лечение. А психотерапевтические протоколы в нашей стране практически не разработаны. Это специфика.
Один из таких документов я видел лет пять назад в институте имени Бехтерева. Там было четыре вида услуг: психотерапия, психоанализ, аутотренинг и гипноз. То есть это были представлены как разные виды деятельности с точки зрения того человека, который это создавал. Мы сталкиваемся скорее со смешением терминов и понятий. С чем мы имеем дело, когда имеем дело, например, с генерализованным тревожным расстройством? Что это такое? Это невроз? Это психоз? Это пограничное состояние? Чем оно вызывается? И так далее. Таких несостыковок в современной терминологии и в современных направлениях очень много. А выбирать все равно нужно, исходя из задач практической работы. Поэтому у специалистов очень часто возникает замешательство. Нам, конечно, нужно будет все это привести к какому-то более или менее общему языку.
Поэтому я хотел бы начать с того, с чего обычно начинают семинарские занятия: сформировать рабочие тройки, где вы бы сами отвечали на несколько вопросов. Мне важно общее понимание. Сегодня, по крайней мере в первую половину дня, мы начнем с темы депрессии, с депрессивных состояний. И нам нужно будет поискать это общее понимание: что в данном случае является нашей задачей. Первый вопрос — о причинах депрессии. Как бы вы на него ответили, если бы мы начали обсуждение прямо сейчас?
Если говорить о семейных предпосылках, то изначально родители в семье реагируют на какие-то запросы ребенка. Они могут реагировать откликающе, а могут — подавляюще, не давая ребенку возможности самому действовать. Допустим, ребенок что-то делает, а отец видит, что это делается не совсем правильно, берет и делает сам. У ребенка тогда складывается определенный опыт. Здесь можно описать две противоположные, как мне кажется, семейные дисфункции. Первая — это гипоопека, заброшенность. Я приведу иллюстрацию с клиентом, который прямо говорил: «Я себе никогда не принадлежал». Это можно назвать присвоением ребенка родительской системой. Ребенок, воспитанный в условиях такой гипоопеки, оказывается функциональным объектом для родителя, продолжением чего-то родительского. Его собственными потребностями никто не интересуется, никто не спрашивает, что он хочет, зачем ему это нужно. Не настраивается дифференциация потребностной сферы. Ребенок используется как функциональный объект. В наших мазохистских и педагогических семьях советского периода это было очень часто.
Второй тип — это контролирующая гиперопека, которая формирует негативные интроекты, в том числе тот же самый перфекционизм. Когда человек совершает какое-либо действие, первым объектом, от которого он зависит, является родительский объект. Из оценки родителями действия, эффективности действия ребенка, формируется его Я-концепция. Как писал Карл Роджерс, это совокупность представлений о себе, их продолженность и самооценка. Соответственно, папа или мама, неважно кто, совершают определенное действие: обесценивают действие ребенка, и это обесценивание интроецируется. Один мой клиент вспоминал, что он построил башню из кубиков. Папа приходит с работы и смеется: «Это фигня. Кто так строит? Вот как надо строить башню». И это постоянное поведение критики становится депрессогенным фактором.
Первый тип депрессии один из психодинамических авторов, Блатт, обозначал как зависимый, или анаклитический. Здесь не формируется осознание собственных потребностей, не формируются четкие границы функций и ролей, сохраняется недифференцированность потребностной сферы: что ты хочешь, зачем это тебе. Ребенок остается функциональным объектом. Второй тип связан с контролирующей гиперопекой и формированием негативных интроектов, в том числе перфекционистских. Тогда человек, совершая любое действие, внутренне уже ориентирован на родительскую оценку, и эта оценка заранее может быть обесценивающей. Так формируется структура, в которой собственное действие переживается как недостаточное, неправильное, не соответствующее ожиданиям.
Если смотреть глубже, то все это происходит не только на уровне прямых слов и оценок, но и на уровне невербальных пактов: игра глазами, откликаемость, тонкая настройка, то, что исследователи раннего развития и депрессии называют областью интерсубъективной соотнесенности. Именно там закладываются очень ранние формы переживания себя рядом с другим, своей ценности, своей видимости для другого, своей возможности быть в контакте и при этом не исчезать как отдельный субъект.
Когда человек совершает какое-либо действие, первый объект, от которого он зависит, — это родительский объект. Именно оценки родителями действий ребенка, эффективности его действий, постепенно формируют его Я-концепцию. Как писал Карл Роджерс, это совокупность переживания собственной продолженности и самооценки, то есть того, как человек воспринимает себя. И если папа или мама, неважно кто, реагируют на действия ребенка обесцениванием, то это обесценивание интернализуется. Один мой клиент вспоминал, как он построил башню из кубиков. Папа приходит с работы, смеется: «Это фигня. Кто так строит? Вот как надо строить башню». И если такое критическое поведение становится постоянным, это создает определенную почву для депрессивной организации.
Первый тип депрессии в психодинамической традиции обозначается как зависимый, анаклитический. При нем не формируется осознание собственных потребностей, не возникает четкого разграничения функций и ролей. Сохраняется диффузная потребность в сфере отношений: чего ты хочешь, зачем тебе это нужно — на эти вопросы у человека нет ясного ответа. Ребенок при этом используется как функциональный объект. У наших мазохистских и депрессивных структур очень многое формируется на уровне невербальных пактов: игра глазами, откликаемость, тончайшие формы эмоционального согласования. То, что исследователи депрессии и раннего развития называют областью интерсубъективной соотнесенности. Известный психоаналитик Хайнц Кохут указывал, что ребенку важно видеть прежде всего глаза восхищенной матери. Ему важно видеть любовь со стороны материнского объекта. К сожалению, это бывает не всегда. Глаза депрессивной матери очень часто как будто повернуты внутрь себя.
Как вы помните, Фрейд, когда начал изучать психопатологию, довольно долго, до 1917 года, до выхода работы «Траур и меланхолия», фактически отказывался специально заниматься депрессивными неврозами и депрессивными расстройствами, меланхолией, как он тогда это называл. Интерес к этой теме во многом был навеян его учениками, в частности Карлом Абрахамом, который занимался этой тематикой, собирал концепты, описывал их. Почему это важно? Потому что человек оказывается в нарциссической динамике, в нарциссическом неврозе. Не в том примитивном смысле, что он смотрит в зеркало и любуется собой, а в том, что он лишен полноценного контакта с другим. Как мать углублена в себя, так и ребенок получает первичное научение: внешним миром можно не интересоваться. И это первое звено, где прерывается обратная связь. Человек начинает замыкаться в собственных процессах. Именно это создает специфическую трудность: тот, кому больше всего нужна коммуникация, для кого коммуникация могла бы стать способом выхода из состояния, оказывается углубленным в себя, замкнутым, потерянным и не стремится искать терапевтического контакта.
То, что Раэль Баум обозначил как стрессовое жизненное событие, включает два основных типа ситуаций, предрасполагающих к депрессии. Первое, что уходит корнями еще во фрейдовскую концепцию меланхолии, — это так называемая утрата нарциссического объекта. То есть утрата того объекта, качества или отношения, которое связано с самоуважением. Поэтому утрату мы трактуем очень широко. С одной стороны, это может быть утрата реального физического лица. С другой — утрата социальной роли, функции, возможностей. Переезд в другую страну, повышение по службе с разрывом круга первичных привязанностей. То есть утрата не всегда прослеживается буквально, но очень часто можно выделить именно этот пусковой механизм. Был круг привязанности, был круг, где меня любили. Меня перевели на должность выше, но там меня никто не любит. И вот уже возникает утрата нарциссического объекта. Самоуважение начинает страдать, хотя формально никакой потери как будто нет: должность выше, статус выше.
Вторая группа ситуаций — это ситуации с низким уровнем контроля. Я много рассуждаю на тему депрессии и в каком-то смысле свожу вместе утрату нарциссического объекта и ситуации с низкой способностью контроля. Почему? Потому что природа не терпит пустоты, и все, что существует, имеет какой-то смысл и направленность. Мои эволюционные рассуждения, подкрепленные трудами других авторов, говорят о том, что ряд наших биологических предрасположенностей не связан напрямую с выживанием индивида и к индивиду как таковому не имеет отношения. Они связаны с эволюционной предрасположенностью и с необходимостью естественного отбора. Если животное или человек попадает в условия стресса, связанные с низким уровнем контроля, задача эволюции — отобрать наиболее конкурентоспособные гены. Если ген неконкурентоспособен, а индивид еще находится в эффективном возрасте и серийно получает стрессы с низким уровнем контроля — сгорел дом, было насилие, постоянная бедность, еще что-то, — то с точки зрения эволюции он не обеспечивает тех доминантных генов, которые необходимы для выживания вида.
И тогда начинают работать очень обидные для нашего гуманистического нарциссизма, но понятные с точки зрения вида механизмы, например апоптоз, который вызывает самоуничтожение индивида на клеточном уровне. Психосоматические болезни, которые рано подкашивают людей, находящихся в хроническом стрессе, и в том числе депрессия — она тоже через психофизиологические стрессовые механизмы, о которых мы поговорим позже, приводит к элиминации этих индивидов. С точки зрения вида они как будто не должны размножаться, если попадают в такие стрессовые условия, потому что не обеспечат выживание. То есть депрессия имеет и такую подоплеку.
Что такое апоптоз? Это описанный феномен самоуничтожения клетки, механизм клеточной смерти, который развивается в норме не как заболевание, а как базовый клеточный процесс, активируемый в том числе генетически. Это не болезнь сама по себе, а механизм, который может лежать в основе заболевания. Если рассматривать это на микроуровне, то мы видим апоптоз. А то, что мы видим на макроуровне системы, — это суицид. Если рассматривать процесс системно, то все эти механизмы самоуничтожения, которые кажутся нам абсурдными, непонятны на уровне индивида, но становятся понятными с точки зрения вида. Это разные уровни системы.
Когда спрашивают, запускается ли этот процесс генами только через поколение или может происходить в течение жизни одного индивида, ответ такой: и в течение жизни тоже. Разделение филогенеза и онтогенеза вообще очень условно. Есть вещи, которые передаются, а есть вещи, которые разворачиваются в пределах одной жизни. Если сделать небольшой крен в историю депрессии и посмотреть на это как системный терапевт, изучающий патологизирующие семейные послания, то мы увидим, как такие установки возникают и передаются. Допустим, мы рассматриваем историю семьи и видим эффект бамбука: на каком-то поколенческом уровне произошло стрессовое событие — переезд, депортация, как, например, у семьи российских немцев, вывезенных в Казахстан, где из семи человек шесть умерли. На этом уровне формируются депрессивные установки как попытка адаптации: не болтай, не высовывайся и так далее. А дальше, после закрепления этих признаков, на следующем поколенческом уровне депрессия уже оформляется более четко в результате действия этих установок. Если мы изучаем только актуальное мышление человека, нам может быть непонятно, почему он так думает. А трещина, причина, находится гораздо раньше.
Наша попытка воспринимать что-то избирательно и механистично ограничивает понимание. В системном анализе глобализм мешает принятию решений, потому что действовать надо конкретно. Но с точки зрения фундаментального понимания важно видеть взаимовлияние причин. И если вы хотите строить психотерапевтическую работу не на основе стандарта или схемы, а на основе индивидуальной феноменологии, которая всегда очень индивидуальна, то такой системный анализ необходим. В этом смысле для нас важно понимать хотя бы несколько факторов развития состояния, насколько это возможно, потому что это облегчает клиническую задачу.
К неблагоприятным влияниям окружающей среды в процессе развития относятся лишения, переезды, то, что психоаналитики называют неадекватной сепарацией. То есть когда человек еще не достиг возраста автономии, а уже был отделен от поддерживающей среды, от родителей. Это может быть детский дом, больница, лагерь. В определенные моменты развития, особенно если брать совсем раннюю сепарацию, это имеет очень серьезные последствия. Здесь можно вспомнить опыты Джона Боулби.
Интерес к себе, настоящий интерес к себе, формируется в результате интернализации интереса другого человека. Родители должны интересоваться: как у тебя дела, что ты нарисовал, что ты сделал, чем ты сейчас занят. Они должны быть включены. У депрессивных людей очень часто этого интереса нет, потому что родители и сами собой не интересуются, они просто живут «как положено». В результате формируется второй феномен — гиперномия, то есть сверхнормативность, ориентация на общепринятые стандарты. Такой человек существует в астеническом, техническом темпоральном режиме, он легко идентифицируется через свои функции. Если мы возьмем психологические защиты, то здесь, конечно, будет интроекция — поглощение установок, норм, жизненного опыта других людей, часто в результате идентификации и подражательного поведения. Я делаю так, как делают другие.
Особые условия в депрессивных семьях таковы: они живут так, как «правильно жить». У них вообще высокие нормативные стандарты, а инициатива ребенка разными способами подавляется. Любое отклонение от нормативности ведет к высокому стрессу, потому что они делают так, как должно быть. Но попробуйте в нашем быстро меняющемся мире жить только по принципу «как должно быть». В 1990 году человек еще мог получить статью за распространение порнографии, а в конце 1991-го быть приглашенным на презентацию нового эротического проекта. Здесь он получает срок, и это считается неправильным, а там получает премию, и это считается правильным. И разница между этими ситуациями — десять-двенадцать месяцев. Достаточно вспомнить начало 1991 года и его конец. То есть общество пытается подменить естественную саморегуляцию своими невротическими нормами, часто в угоду тем или иным силам. И ориентироваться на такие нормативы дезадаптивно.
Отсюда вырабатывается определенная схема, такая антропоморфная проекция на мир: мир должен быть справедливым, откликающимся, правильным. Я хороший, и чем более хорошим я буду, тем более хорошим будет для меня мир. Но это совершенно не соответствует логике социального процесса. Отсюда же — преобладание морали и стремление соответствовать социальному ожиданию. За счет чего это осуществляется? За счет насилия над собой. Человек отождествляется с социальной ролью. Почему мы об этом говорим в контексте неврозов? Потому что возникает отождествление: я прежде всего врач, я прежде всего учитель. То, с чем мы отождествились, становится ведущим. А то, что я есть, так называемая витальная самоидентичность, жизненная сила, сущность, очень часто игнорируется. У депрессивных особенно.
Почему это происходит? Потому что запрещается протест, но не за счет прямых запретов. Прямые запреты как раз порождают способы их обхода. Люди, которые побывали в условиях жесткого принуждения, в структурах, где все строго, очень хорошо знают, как это обходить. Это даже рождает определенную креативность. А у депрессивных действует запрет на протест как таковой. Он вызывается качеством материнского объекта. Мать будущих депрессивных людей очень часто сама депрессивна, а потому системно ранима. У нее, как говорил Уилфред Бион, низкая контейнирующая функция. То есть она не может выдерживать аффект ребенка. Если ребенок ее расстраивает, она обижается, уходит в свою обиду, отстраняется.
Если вы возьмете семьи людей, которые страдали маниакально-депрессивными психозами, то такие картины там нередки. Ребенок что-то сделал, что вызвало у матери негативную реакцию, и мать буквально отворачивается к стене и лежит так два-три дня. Представляете, как это переживается ребенком, какая это репетиция утраты? Мать сама очень ранима, уязвима, дистимична, у нее постоянно сниженное настроение, она все время болеет. И такой ребенок оказывается как будто «убийцей матери», который своими живыми, естественными проявлениями нарушает ее и без того нарушенную аффективность. Что ему остается? Только отождествиться с социальной нормой, делать как правильно и делать так, чтобы не расстроить маму. Соответственно, вся его агрессия не направляется на социальные объекты, а обращается на самого себя.
Еще одна особенность депрессивных, связанная и с биологическими факторами, — это сверхотождествление, определенное слияние с такими семантическими рядами, как верность, надежность, принадлежность, сверхнадежность. Проще говоря, зависимая предиспозиция. Если я уже дал слово, я его держу. Если я уже принадлежу чему-то, то я всегда буду вместе с этим. Это в определенном смысле пограничная черта, имеющая отношение к пограничной личностной организации, когда из отношений уходит гибкость. А гибкость уходит в результате того, что в когнитивной терапии называется черно-белым мышлением, а в психоаналитической традиции — примитивной идеализацией и обесцениванием.
Такие люди не умеют регулировать межличностные отношения, потому что для них либо хорошо — тотально хорошо, либо плохо — тотально плохо. Либо человек хороший, что мы часто встречаем у созависимых: все говорят ей, с кем ты живешь, что ты делаешь, а она отвечает: «Вы не знаете, он же очень хороший человек. Он так играет на гитаре». Он уже тебя посылает, плохо с тобой обращается, а она продолжает находить что-то одно, за что можно держаться. Есть две категории людей: те, кто в кусочке грязи может увидеть крупицу золота, и те, кто в куске золота увидит крупицу грязи. В этом смысле депрессивные — золотодобытчики. Они окружены тем, что воняет, но продолжают находить полезное. Это очень полезная социальная функция с точки зрения выживания мира, называется альтруизм.
У них вообще много таких окормляющих, просоциальных функций. Они любят причинять добро другим людям, часто без их желания. Но в результате черно-белого мышления, неспособности понимать юмор, выдерживать противоречия, переносить двойственность в отношениях эта пограничная черта приводит к большому количеству неадекватных ситуаций. Они не могут разделяться, а для развития любого парного, диадного взаимодействия необходимым условием является конструктивное разрешение конфликта. Они не могут конструктивно решать конфликты, потому что конфликт для них — синоним разрыва связи. Поэтому в их жизни накапливается целая череда болезненных сепараций.
Связано это тоже с отношением материнского объекта и с невозможностью выдерживать противоречия. Или ты ко мне хорошо относишься и принимаешь то, что я делаю, или ты ко мне относишься тотально плохо. Это связано с механизмами, которые развиваются у депрессивных, в том числе у депрессивных матерей, — с так называемой регрессией мышления на операциональную стадию. Это детский интеллект, очень детские типы реакции. Ранимость, глобальность, черно-белость в целом характерны для пограничной личностной регрессии. И обесценивание себя или обесценивание другого — это проявление внутриличностной, личностной динамики.
В конце XX века, переходя к XXI, стали замечать связь между стрессом, с одной стороны, и развитием так называемых эндогенных депрессий — с другой. Оказалось, что есть определенное понимание этого патогенеза. Прежде всего, длительный стресс в ситуации с низким уровнем контроля, в ситуации утраты психического объекта вызывает выброс гормона стресса — кортизола. Кортизол формирует состояние повышенной гиперкортизолемии. Стресс длится, кортизол не расходуется. И здесь есть еще один фактор, о котором обычно не упоминают, но который в мегаполисах особенно заметен: очень высокий темп жизни. Кроме того, когда идет адреналовая реакция, если мы специально ничем не занимаемся, уровень физической активности у нас в принципе ниже, чем нужен для переработки этого состояния. А выбросившиеся адреналин и кортизол с точки зрения организма должны были бы сопровождаться действием.
К концу века стали говорить о так называемом факторе нейропротекции. Это специфический белок, который можно сравнить с ремонтной службой. Я обычно привожу петербургский пример: у нас все время осыпаются фасады зданий. Очень плохой климат, существует климатический стресс, грибки и так далее. Приходят рабочие-гастарбайтеры и начинают ремонтировать фасады. Их привозит какая-то фирма, которая занимается реставрацией. А потом приходят какие-нибудь контролирующие структуры, условно говоря УФМС, и говорят: а что это вы мигрантов везете? И все, рабочих нет. Некому реставрировать здание, и фасады продолжают осыпаться. Потому что одна структура заблокировала работу, а строительная фирма из-за отсутствия ресурсов это не делает.
Примерно то же самое происходит в случае депрессии, когда стрессовый фактор действует постоянно, серийно. В какой-то момент к нейропротективному фактору, который все время восстанавливает поврежденные кортизолом участки, образуются антитела. Он начинает восприниматься, поскольку его тоже много, как чужеродный белок. Соответственно, он блокируется: фасады осыпаются, а ремонтников нет. И тут уже подключается низкий уровень серотонина, и ситуация уходит дальше. Уже стресса нет, человек уже не попадает в такие условия, но, как говорится, цирк уехал, а клоуны остались. То есть сама психосоциальная ситуация ушла, а собственный механизм серотонина снижен, и человек все время ждет плохого, ждет, что что-то случится. Он остается в этой ситуации внутренне. Нейропротективный фактор свою работу не выполняет, серотонин снижен, кортизола много, и кортизол уже не дает восстанавливаться поврежденным участкам. Так развивается это затяжное депрессивное состояние.
У предрасположенных людей эти ответы еще и очень мощные эмоционально. У нас пока нет точных знаний о том, как человек приходит в маниакальное состояние, в депрессивное состояние, как меняется эта фазная ритмика. Но тем не менее всегда проходит определенная динамика, происходит то, что психиатры называют закрытием синдромов. Если синдром открытый, то есть частично психогенный, связан с психогенной ситуацией, то, как вы помните, это соответствует критерию психогении Карла Ясперса: пока мы видим связь ситуации и состояния, мы можем считать расстройство психогенным, открытым для внешних влияний. А под действием тех факторов, о которых я сказал, синдром начинает закрываться от внешних влияний. Ситуация уже ушла, а само по себе депрессивное переживание сохраняется.
На что мы можем воздействовать в этом случае? Мы уже не можем воздействовать на внешнюю ситуацию, потому что она не играет прежней роли. Но у нас еще есть возможность воздействовать на промежуточные звенья. Это психические механизмы, с которыми мы будем работать. Будем брать их психодинамически, будем брать когнитивно. Это установки или механизмы психологической защиты, которые могут либо увеличивать переживание внутренних стрессов, связанных со снижением значимости, с обесцениванием, либо уменьшать это переживание. Вот этот промежуточный субстрат у нас остается. А он опосредованно влияет, естественно, и на уровень серотонина. Так же, как влияет спорт, так же, как влияют антидепрессанты.
Поэтому та поляризация, которая иногда еще существует, когда говорят, что депрессия — это только меланхолия и никакая фармакотерапия не поможет, или, наоборот, что депрессия — это только таблетки и лечим мы только таблетками, — неверна. Таблетки не лечат отношения, но они могут дать эффект. И психотерапия, и фармакотерапия взаимно усиливают друг друга, синергически действуют, когда это необходимо. Но степень их необходимости решается в зависимости от преобладающего этиологического фактора. Это то, что хотелось добавить по первому вопросу, чтобы было понимание.
Дальше можно говорить о том, как лечить депрессию. Есть медикаментозная помощь, есть психотерапия. Как уже говорили, если человек приведен в тяжелое состояние, психотерапию просто невозможно проводить: человек ничего не понимает, он недоступен для работы с причинами. Поэтому сначала, конечно, приходится лечить следствие, выводить из острого и тяжелого состояния, чтобы потом уже был доступен язык психотерапии.
Теперь я хотел бы обозначить особенности когнитивных процессов при депрессии. Что такое депрессия с точки зрения процесса? Под влиянием этой внутренней динамики развивается психологическая защита, связанная с регрессией, с возвратом к более ранним формам реакции. И для депрессии характерно регрессивное мышление. Проявляется оно в переживании беспомощности и неспособности влиять на внешнюю ситуацию. В некотором смысле депрессивный пациент субъективно напоминает спеленутого младенца, который не способен совершить вообще никакого действия.
Чем характеризуется эта регрессия? Мышление становится глобальным, доминирует генерализация: все, всегда, везде. Лучший литературный пример — это Иа-Иа у Милна. Винни-Пух — маньяк: летает, прыгает, бегает, немножко слабовольный, не очень загружен суждением, веселый, поверхностный. «В голове моей опилки — не беда». А Иа-Иа грустный, нарциссически смотрит на собственное отражение, переживает утрату нарциссического объекта — хвоста — и переполнен завистью. Винни-Пух говорит: ну давай. А Иа-Иа отвечает: все равно не могут. Не могут. Все бегают, прыгают, а толку нет, не могут. Он погружен в свое состояние, и только благодаря простоте, отсутствию нарциссического процесса у Винни-Пуха ему удается растормозить депрессивного Иа-Иа и вдохновить его на абсолютно бесперспективную задачу поисков нарциссического объекта — хвоста, который в итоге оказался не там, где искали.
Используя эту метафору Бернара Милна, можно сказать, что в сказке кратко изложена основная идея психодинамической терапии депрессии: вырвать человека из нарциссической регрессии, найти этот объект, связанный с самовыражением, потерянный объект, расшевелить и активировать поисковую активность, восстановить обратную связь между действием и результатом. Это и есть восстановление утраченного звена. Потому что что такое депрессия с точки зрения периода стресса? Человек в какой-то момент сталкивается с тем, что Мартин Селигман называл выученной беспомощностью. Почему именно ситуации с низким контролем так уязвимы? Потому что действий много, а результата нет: хочешь — не хочешь, делай — не делай, все равно получишь мало. Соответственно, обесценивается сам субъект действия. Это, собственно, и есть переживание утраты нарциссического объекта.
Как следствие этой регрессии мыслительные процессы становятся такими, что человек, как Иа-Иа, смотрит в отражение. Он абсолютно погружен в свой собственный опыт и относительно недоступен для доводов других. Возникает глубокий эгоцентризм в видении самого себя и своих проблем. Он сосредоточен только на этом. Есть такая психоаналитик Нина Савченкова, которая хорошо сформулировала это в названии статьи — «Обладание лишенностью». А Гришковец это перефразировал, и мы даже брали это эпиграфом к книге: «Нет у меня ничего, и с каждым днем становится еще меньше». Если в мании — сверхмогущество и omnipotence, все есть всегда и везде, то здесь так же глобально, только наоборот: ничего нет, и становится меньше. И полная погруженность во внутренние процессы.
Причем любая инициатива, встречаясь с интернализованным объектом, проявляется одинаково: «А может, не стоит?» — «Тогда не надо». То есть действует диктат такого карающего внутреннего субстрата. И человек в результате приходит к тому, что лучше отказаться от любых действий, от любых усилий. Коммуникация носит характер монолога. Это депрессивный негативизм, такие застольные бесконечные разговоры, в которых ничего не меняется.
Наступает период, когда депрессия, особенно с эндогенным компонентом, немного улучшается: моторный компонент ослабевает, идеаторная заторможенность ослабевает, и человек судорожно начинает искать выход. И тут приходит эмоция отчаяния. А отчаяние дает два выхода. Первый — суицид, в случае тяжелой депрессии. Возникает желание покончить с этим, а покончить, как кажется человеку, можно только одним способом — устранить само непереносимое переживание. О суициде мы еще, надеюсь, сегодня поговорим как о способе решения проблем. Второй выход — парасуицидальное отреагирование. Например, нужно рвать отношения с терапевтом, потому что терапия бессмысленна. Это одна из угроз первой фазы психотерапии, когда требуется эмоциональное принятие и контейнирование эмоций, а это очень сложно.
Какой феномен психодинамически здесь действует? Действует депрессивный перенос. А депрессивный перенос связан с тем, на что депрессивный клиент соблазняет терапевта. Он соблазняет его на то, чтобы получить в терапевте то, чего ему больше всего не хватило, — безграничное эмоциональное принятие. Соответственно, контрперенос в этом случае бывает двух видов. Мы к этому еще вернемся. Есть контрперенос соблазняющий и дополнительный, как предлагал их различать Генрих Ракер, аргентинский психоаналитик.
Первый, самый вредный для терапевтического процесса, — это когда реакции терапевта повторяют реакции клиента. К вам приходит маломотивированный человек, который не уверен, что это поможет. А вы и сами еще не знаете, помогает ли психотерапия, особенно если вы начинающий специалист, у которого много сомнений. А учился он в нашей стране, где нет системы цельной терапевтической подготовки, а есть разнообразная эклектика: когнитивная терапия, недирективный гипноз и еще что-то внутренне противоречивое. И эти сомнения усиливаются. Клиент уже ходит на четвертую сессию, а на четвертой сессии никакого результата нет. Ожидания терапевта от самого себя очень большие. И клиент своим состоянием как будто наводит собственную ярость и безнадежность. И терапевт какое-то время соглашается с тем, что клиент безнадежен.
А дополнительный контрперенос во многом связан с поиском этого идеального объекта. Это желание стать тем, что очень нужно депрессивному пациенту, но чего у него не было: откликающейся, принимающей, выдерживающей матерью, которая не обижается, которая может его вытерпеть, пережить, не отвергнуть, не ломать его игрушки. Практически святой человек. И очень часто эта связка срабатывает, когда хочется облегчить пациенту переживания, интенсивно включиться в то, как он будет жить, как будет организовывать свою жизнь. Но как только вы начинаете брать на себя эти функции, вы усиливаете регрессивную роль пациента. Он становится ребенком. Чем больше вы помогаете, тем больше способствуете не его самоподдержке, а его регрессии.
Соответственно, в какой-то момент начинает рушиться сеттинг, и вы начинаете видеть разные формы пограничного тестирования: отмены сессий, затягивание времени и так далее. То есть происходит влияние контрпереноса, нарушение терапевтического сеттинга. Пациент говорит: «Я сегодня очень плохо себя чувствую, я, похоже, не доеду». И тут этот контрперенос может меняться и превращаться уже в преследование. К тому же тема денег у нас очень невротическая. У нас же как будто бесплатная медицина, и сохраняется ожидание, что психотерапевты — это какие-то такие люди, которые просто будут вам это делать зачем-то.
Особенно это связано еще и с тем, что у самих терапевтов часто есть слияние с этим механизмом. Я все время задавал врачам вопрос: а вам что за радость этим заниматься, спасать людей? И сразу возникает напряжение. Потому что тогда всегда атакуется контракт. А как иначе? Как будто альтернативы не существует. В медицине очень сильное слияние с этим механизмом: иначе быть не может, а как же. Причем это еще и эксплуатируется социальными структурами. Когда в очередной раз правительство урезает расходы на социальный бюджет, начинают вспоминать клятву Гиппократа. И сами медики настолько изменены в своей мотивации, что на любых высших уровнях медицинской иерархии этот депрессивный механизм прекрасно воспроизводится.
От чего получает удовольствие депрессивный спасатель? Если говорить психодинамическими терминами, от того, что у него уменьшается внутреннее чувство неосознанной вины. Именно это чувство вины лежит в основе таких механизмов, как идентификация и эмпатия. Вы видите радость или боль у другого человека, и вам как будто самому становится больно. Чем больше вы так воспринимаете, тем выше у вас способность идентифицироваться с другим. Профессии типа «человек — человек» в основном строятся на этих механизмах. Соответственно, в данном случае медик включается в это, поощряет регрессию пациента, с одной стороны, заботится, а с другой — усиливает зависимость.
Вот почему важно разводить роли врача и психотерапевта, чего у нас часто не делают. Потому что врач помогающий делает мишенью объект, условно говоря кишечник. Задача кишечника — работать. А психотерапевт имеет дело с субъектом. И сколько нужно психотерапевтов, чтобы лампочка горела? Достаточно одного, но важно, чтобы лампочка этого хотела. Если человек на самом деле не дойдет, у меня это сплошь и рядом: я могу злиться, могу громче переживать, но если он не дойдет, я же не могу его все равно принести на себе.
И здесь мы опять возвращаемся на шаг назад — к диагностике. В странах, где это разработано, например в Германии, независимый эксперт решает вопрос показаний. Если это тот уровень, когда человек из-за субступора не дойдет, это один вопрос. Тогда ему выписывается направление на стационарное лечение. Выводим из субступора, а потом он приходит к терапевту. Если это сопротивление невротического характера, тогда, пожалуйста, мы работаем в рамках контракта, а при его нарушении можем этот контракт разрывать. Но что в этом случае важно? Прорабатывать сам контракт так, чтобы пациент понимал свою роль, терапевт понимал свою роль. И настраивать внимание пациента на то, чтобы он искал признаки сопротивления: не захотелось прийти — почему не захотелось прийти, что именно произошло. Испытал разочарование, столкнулся с обесцениванием. Он так болеет, это его механизм, по которому он болеет. Нужно, чтобы он не отождествлялся с этим механизмом, а начинал видеть его со стороны. Это и есть принцип упреждающей проработки сопротивления.
Ну и, конечно, важно знать свои границы. Потому что есть этот невротический вопрос про деньги, когда человек идет в помогающую профессию с каким-то неясным спасательством, с мутной мотивацией — как у многих наших медиков, эксплуатируемых государством. Они ноют, и мы все сталкивались с бесплатной медициной — упаси Господи, там постоянное отреагирование. Злые, неоплаченные специалисты мстят пациентам за то, что те от них постоянно чего-то зависимо просят. Вот что такое медицина. Посмотрите на разницу между платной и бесплатной медициной. Это плата за социальный фальш и лицемерие, которое поддерживается системой. Конечно, в такой системе улучшаются и качества воровства: в прозрачных системах гораздо проще украсть на разработке аптечки медицинской 150 тысяч долларов, потому что есть внешняя документация, и так далее. Это имеет социальные причины, но мы не работаем с этим на уровне клиента или пациента. Поэтому нам важно выстраивать условия сеттинга: ясные границы, ясную мотивацию, понимание клиентом своей роли и понимание терапевтом своей роли.
В чем состоит функциональная роль терапевта? Не в том, что он всемогуще спасает, а в том, что он помогает осознавать процессы, которые могут дать человеку выход из депрессивного состояния. В этом и состоит наш профессионализм, а не в таком варианте, который в медицине часто прощается: наркотически убаюкивать страдание, поддерживать образ истекающего кровью врача, который сам себя жертвенно отдает. Этот мазохистский героизм здесь совершенно не нужен. Не нужен и образ «злобного полицейского доктора»: один доктор сочувственно выслушал, а другой принудительно доведет до здоровья. Так это не работает.
То есть лечить надо последовательно, как положено, а не хаотично, как это обычно делает любой пограничный пациент, в том числе и депрессивный. Пришел с плохим альянсом, поговорил, потом решил, что, видимо, не помогло, пошел в следующее место, потом в другое, потом принял амитриптилин — три таблетки, ему не помогло, или только стало хуже, пошел к следующему, и так далее. Важно, чтобы уже на первом сеансе было понимание, что у него за расстройство и каковы функциональные роли терапевта. В чем я как терапевт буду работать: когнитивный терапевт работает с когнициями, гештальт-терапевт — с механизмами прерывания контакта, психодинамический терапевт — с психологическими защитами и переносами. Но это нужно уметь объяснить клиенту: на что мы обращаем внимание, что именно мы делаем.
Еще один важный момент — акцент на синергизме медикаментозного лечения и психотерапии. Когда это эндогенная депрессия, не нужно противопоставлять одно другому: мол, я «подсяду на таблетки» и буду зависеть. Лучше в этом смысле не создавать ложного противоречия. Если там есть место таблеткам, если это тяжелая депрессия, то важно понимать, что и психотерапия будет неэффективна без медикаментозного сопровождения. Но проводить его надо грамотно. Вы знаете, что при повторном эпизоде депрессии рекомендация — это примерно год, и это трехэтапный прием препаратов. Первый этап — купирующий, примерно 2–2,5 месяца. Потом стабилизирующий — от 2,5 до 6 месяцев. И потом противорецидивный — до года. Это в среднем, цифры могут расходиться, но в целом так выглядит реализованная схема антидепрессантов.
Потому что антидепрессанты — это, по сути дела, внешнее замещение, как гормонотерапия при гипотиреозе. Нет серотонина — добавляется серотонин. Но задача, конечно, не просто в этом, а в том, чтобы запустить эндогенный синтез серотонина, включить и психологические процессы. А какие психологические процессы включают серотонин? Это восстановление самоуважения. Это нарциссическая победа, когда я обретаю нарциссический объект: я сделал это. Преодоление трудностей связано с личной самоэффективностью. И универсальный механизм здесь, конечно, спорт и физическая нагрузка. Это прямо противоположно тем тенденциям, которые тянут депрессивного человека: лечь, полежать, посидеть. А ему важно не лежать и не сидеть, а действительно вести довольно активный образ жизни, восстанавливаться.
Но в этом случае даже само решение иногда требует антидепрессивного подключения. И желательно, чтобы этим занимался другой специалист — психиатр, который отвечает за медикаментозное сопровождение. А у нас — психологическая, психотерапевтическая составляющая, параллельно. Медикаментозно и психотерапевтически должен работать один и тот же человек? Нет, лучше разный. Не нужно смешивать. Я сразу говорю, что если это тяжелая депрессия, вы без медикаментов ничего не сделаете. Даже если она средней тяжести. И вот этот год — это общий срок, все три фазы вместе. Но это когда имеется повторный эпизод депрессии. При первичном эпизоде может быть достаточно четырех месяцев приема. Но антидепрессанты нужно назначать постепенно и отменять постепенно. Обязательно будет синдром отмены, об этом нужно предупреждать и это нужно прорабатывать. Вам лучше в это самим не влезать. Даже если вы врач-психотерапевт, лучше все-таки: богу — богово, кесарю — кесарево.
Иногда спрашивают: спорт показан при любой депрессии? В принципе, да. Я просто слышал такой случай из практики, не из своей, мне рассказывали: у девушки была очень тяжелая депрессия, она пришла к психиатру-психотерапевту с медицинским образованием, и та назначила медикаменты и психотерапию, но сказала, что спортом сейчас заниматься не надо, потому что у нее такая форма, при которой на фоне изменений спорт будет вреден. Я не знаю, так ли это, не могу ручаться за достоверность этой истории. Но если медикаментозная терапия уже идет, и, допустим, психиатр назначает препарат вроде амитриптилина, трициклический антидепрессант, то одним из побочных эффектов этого препарата является риск развития атриовентрикулярных блокад. И увеличение нагрузки может вести к блоку сердечной проводимости. Поэтому это может быть противопоказано. Но это уже не с точки зрения страдания, а с точки зрения физиологии, фармакологических показателей. А с точки зрения психофизиологии депрессии любая активность показана однозначно.
Какой здесь механизм? Наши нейромедиаторные пути во многом взаимосвязаны. Есть норадренергические и серотонинергические пути, есть и дофаминовые. Есть восходящее активирующее влияние из лимбической системы в кору. Соответственно, нагрузка, связанная с достижением, с преодолением, там, где необходимо так называемое второе дыхание, способствует повышению уровня дофамина. А дофамин уже подталкивает серотониновую систему. Кроме того, физическая нагрузка способствует разрушению избыточного запаса кортизола и адреналина. Это так называемый салютогенный механизм, который заложен в природе.
И причина роста депрессии, на мой взгляд, тоже здесь. Посмотрите, где депрессии растут больше всего. Возьмем, допустим, Соединенные Штаты, где и потребление антидепрессантов высокое. Что там? Высокий нарциссизм, перфекционизм, избыточное потребление. Это страна, в которой больше всего нервной булимии и больше всего депрессии. Почему? Потому что высокие стандарты достижения, нарциссическая нагрузка, определенные требования к так называемому успешному человеку. И этот человек должен быть успешен, он обязан быть успешным. А организм устроен не для этого. Организм, по большому счету, устроен под очень простой способ получения удовольствия: ты бегаешь весь день за пищей, или мелешь муку, или собираешь, или охотишься. Вот для этого у нас организм. Поймал курицу, не нарвался на опасность на охоте, поохотился, поймал — прекрасное удовольствие. Никакого переедания, никакой гиперстимуляции. Потому что стресс разрядился там же, где он и возник.
Есть и другие факторы, которые мы тоже не учитываем, но они важны в патогенезе депрессии. Вот сейчас в шесть часов сядет солнце. Сто лет назад нам надо было бы засыпать. Сейчас мы включили лампочку Эдисона, и, естественно, информационный поток продолжается. Сон сокращается. И опять же, этот информационный поток: вы просто откройте интернет и почитайте заголовки. Апокалипсис, взорвется, рухнет, падет и так далее. Это всего лишь фоновый фактор, но он есть. Соответственно, стрессовая нагрузка возрастает. И достижения, достижения, достижения, обусловливание, обусловливание, обусловливание. Просто человеку проехать в метро в мегаполисе — уже нагрузка. Вот я сегодня ехал на этот семинар час пятнадцать, потому что образовалась пробка, одно ДТП перекрыло два участка с юго-запада, и все — заблокировали, стоим двадцать пять минут там, где обычно просто пролетаешь. И так постоянно. Не только потому, что я житель мегаполиса сейчас, а потому что сам мегаполис несет в себе и все хорошее, и всю нарциссическую нагрузку, и все плохое, депрессивное. А механизма переработки нет.
Вот поэтому спорт — это такой естественный, хотя и искусственный, способ. Искусственный в том смысле, что никакое животное не занимается спортом. Оно играет, может быть, иногда, но у него нет специального занятия спортом. Только домашние животные могут как-то попадать в подобие этого — в условиях депривации, когда они целый день замкнуты в комнате, в условиях сверхстимуляции. Но нарциссической нагрузки у них нет, слава богу, потому что животное с нарциссизмом — это было бы совсем тяжело. Это специфически человеческое. Но биологические механизмы у нас те же самые. А какой обычный путь наших клиентов? В этот стрессовый период сократить время сна до четырех часов, потом стать трудоголиком, а дальше постепенно входить в срыв.
Поэтому важно, чтобы человек постепенно учился разотождествляться с депрессивными паттернами, смотреть на них со стороны, изучать, исследовать. Тогда у него, да, может оставаться тенденция к спаду активности, но эта склонность к спаду активности уже не будет переходить в расстройство настроения. Понятен этот принцип? Еще что важно? Психообразование родственников и самих пациентов. Я уже говорил: зная, что у тебя депрессия, ты уже иначе к этому относишься. Почему мы с Дмитрием Викторовичем написали эту книжку «Депрессия»? Потому что люди у нас настолько дезориентированы, что им не хватает элементарного ликбеза: что со мной, как это лечится. Это, по сути дела, ликвидация безграмотности.
А у нас психотерапевтическая передача с трудом пробивается в эфир, зато Геннадий Малахов и алкогольная промышленность всегда будут в эфире. Владимир Вольфович Жириновский прямо это формулировал: нам не нужно образованное население, потому что оно будет не так голосовать. Никогда не будет защищать их интересы. Поэтому — диплом, аутотренинг и никаких этих западных глупостей. И родственники тоже часто не понимают, что происходит. Они оказываются в конфликте приближения и удаления, когда человек все время запрашивает поддержку. У Толстого была перефразированная народная басня о мальчике, который все время звал на помощь: волки, волки, а потом волки действительно пришли, а уже никто не пришел. То же самое происходит с родственниками депрессивных пациентов. Они устают от того, что ему все время плохо, он все время не видит перспективы. Ему доказывают, что жизнь не кончилась, что ты вот это не делал, вот это не делал, а он все равно — все плохо, все бессмысленно.
И к этому добавляется куча депрессивного бреда: человек не меняется, уж такой уродился, такая наследственность, вот эти штампованные установки. «Человека изменить нельзя» — это очень часто повторяют. Даже среди специалистов бывает: ну вот такой он человек, что делать. В этом смысле специалисты, которые работали в концентрационных лагерях, вообще отказывались понимать человека как нечто фиксированное, потому что видели, как все меняется. Поэтому поддерживать депрессию таким фатализмом неправильно. Родственникам важно понимать, что нельзя требовать от пациента невозможного сейчас. Важно понимать, как они сами в этом участвуют, как своей поддержкой могут ему мешать и как своим давлением тоже могут ему мешать. И как из этого выходить. Это очень напоминает другой феномен, который мы наблюдаем в психотерапии, — созависимость. Потому что родственники депрессивных тоже созависимы. Они постоянно находятся в этой связи, в этом замке, выгорают, в результате начинают говорить гадости, иронизировать, а это, конечно, становится дополнительным фактором семейной стрессовой нагрузки.
Важный процесс поведенческой терапии — именно поведенческой терапии — это восстановление положительной обратной связи между поведением и оценкой результата. Очень просто: берете ежедневник, записываете, что запланировано и что сделано. Потому что в силу депрессивных искажений пациенту субъективно кажется, что он предпринял максимум усилий, что он был очень занят, что он занимался очень важным вопросом. Он, например, весь день обдумывал поход в агентство по поиску работы. И ему кажется, что он очень много делал. А по фактам он видит: сделано одно дело. Вот как в терапии зависимости, так и в терапии депрессии. Почему когнитивная терапия здесь работает лучше? Хотя я вообще сторонник дифференцированных показаний и не считаю, что есть всесильные методы. Если гештальт хорош в случае невротических расстройств, то в случае депрессии когнитивная терапия работает лучше по нескольким причинам: больше самостоятельной работы, больше структуры и очень много записей. Человек видит: что написано пером, не вырубишь топором. Это специальное воздействие на процессы ассимиляции, чтобы гордость не побеждала память, а память побеждала депрессию.
Соответственно, человек ведет записи своей активности. Если он втянулся в этот процесс, все будет продвигаться. То есть он сам стал терапевтом. Если терапевт тянет это только на своей энергии, пусть он будет гений всех времен и народов, замечательный Милтон Эриксон, Федорик Соломонович, кто угодно, — это не сработает, если не будет вовлечен пациент. Успешность терапевтов определяется не их личной эффективностью, а их воздействием на личную эффективность клиента, на его мотивацию. А это, как вы понимаете, невозможно в медицинской модели, где терапевт всемогущ, а пациент пассивен. Здесь терапевт — это проводник, который идет рядом и помогает пройти путь.
И еще что важно — превенция суицидальной деятельности. Причем превенция активная, а не просто охранительная. Потому что у нас в стране, особенно в этой теме, очень много невротичности. Это касается в первую очередь отношений и касается того, что специалисты очень плохо защищены в ситуации суицидов. Психиатры иногда говорят так, как будто можно полностью контролировать суицидальное поведение. Но это же бред. А так как у нас основные профессиональные сообщества задают люди безмолвные, покорные, то профессиональное сообщество не имеет защиты специалистов. Специалист остается один на один с клиентом, с его депрессией, и терапевт, в общем-то, один на один с его суицидальным желанием.
А что такое суицид с точки зрения динамики? Суицид — это шкатулочка, предназначенная для хранения нарциссических обид и способов их решения. Человек обиделся, понял, разочаровался в действии, складывает это внутрь: еще один случай, еще одна обида. Это такой психологический абордаж выхода из ситуации: я исключаю себя из нее. Мы говорили об интроективной и анаклитической депрессии. Немецкие интеракционисты описывают два способа осмысления суицида. Один они называют материнским суицидом. Это характерно для анаклитической депрессии, когда человек в своей суицидальной фантазии стремится слиться с материнским объектом. Второй — это отцовский суицид, направленный на разрушение ненавистного отцовского объекта, который контролирует и ограничивает. Это характерно для интроективной депрессии. Мы это, может быть, еще вкратце практически посмотрим.
Но важно сказать, что суицидальное намерение нужно активно выявлять и прямо спрашивать. Если суицидальные фантазии у вас были, то что вас удерживает? Чтобы человек имел возможность чашу весов перевесить в другую сторону и диверсифицировать суицидальные намерения. То есть перед тем, как убить себя, возможно, можно сработать иначе: убить не себя, а, условно говоря, отношения, уехать в другую страну, выпить, покурить, сделать что-то еще — может быть, жизнь наладится. Я это сейчас описываю скорее направленно. Отцовский вариант — это когда разрушается ненавистный объект. Это одна из динамик.
Что ты хочешь? Я очень часто, перефразируя Фрейда, люблю говорить своим пациентам такую фразу: пойми, что с тобой делает симптом, и сделай это сам, но без его участия. У Фрейда есть формула: на место Оно должно прийти Я. Если суицид — это крайний выход, значит, просто не хватает сознательной активности, активности Я в решении этой ситуации. Это в целом и есть направление психотерапии.
Теперь немного о задачах и видах психотерапии. Психодинамическая модель депрессии — одна из нескольких. Существует много моделей: в основном психодинамическая, когнитивно-поведенческая и модель, связанная со стрессом. Они разные. Важно сказать, о чем мы уже говорим: об интроективной динамике. Что это такое и как это связано? В психоаналитическом, психодинамическом смысле, вы, наверное, знаете, что когда мама обладает плохим контейнирующим свойством, когда происходит разрыв связи с родителем, лишение, сепарация, утрата, тогда и формируется соответствующая структура переживания.
Маньякальный пациент приходит — у него нет ограничений, у него не работают проекции как тормоза. Он пришел на работу, постучал, у меня окна, он постучал, пошумел в три-четыре двери, постучал, откуда-то ему открыли и сказали: а вы к кому? Он сказал: к вам сюда. А, тот там. И он тут же пошел. У него много активности, много действий, нет ограничений. В результате — Владимир Владимирович Путин. Нет ограничений. Легко проходится, хоть в специальной больнице. А депрессивный пациент интроектно создает сплошной барьер. Он долго-долго сидел дома, потому что знает, что он никуда не годится, ничего не стоит, совершенно плохой, неспособный. Через три года он все-таки решился пойти на собеседование по поводу работы. Выбрал самое безнадежное агентство, какое только можно выбрать. Поехал на другой конец города, в маленький сарайчик, нашел дверь, которая там работает, чтобы не было страшно, чтобы никаких толп, тихо, чтобы никого не затронуть. Осторожно постучал. Естественным образом там никто его не услышал. Он еще раз убедился, что стучать бесполезно. Не стучите — вам отворят, но написано это как будто для каких-то других людей. И пошел дальше заниматься личным развитием путем изучения искусства древних ацтеков.
У меня есть клиент, который считает, что если он зарабатывает 300 тысяч в месяц, то жизнь не удалась. И что? Святая вера. Это не профессионально, но там тоже сложные отношения с матерью, безусловно. Он испытывает к ней ненависть. И, соответственно, когда эта связь меняется, можно развернуть материнский объект, повернуть его так, чтобы один шаг открылся, и можно считать, что депрессивная задача решена. Но не за счет маньякального механизма отрицания, потому что маньяк — это как раз дутый шарик: он надуется, лопнет, и будет депрессия. А за счет продуманности своих усилий, определения стратегии, перспективы развития. Тогда можно сказать, что механизм перестает работать. Но это очень устойчивый паттерн, склонный к самоподтверждению. Человек постучал так, и он уверен, что никто никогда не откроет. У него опыт ошибок, у него нервная цена капает.
А с чем он сталкивается, когда остается один в своей ремиссии, отдыхает, с интроективным посланием? Все, что человек о себе говорит, вся его Я-концепция — это совокупность отраженных самооценок. Карл Роджерс писал: совокупность отраженных самооценок. Как я проявился? Каков я для другого? Я когда-то читал перед психиатрическим сообществом, и там была такая атмосфера, что хоть анекдот рассказывай, хоть помочись — они ко всему привыкли. Но это же тот самый механизм, который часто бывает у родителей депрессивных пациентов: отстраненность от отклика. Никакого отклика. Человек после пиара, после усилия, а мама ушла, заболела, или она просто понимает, что все плохо. И она говорит это потому, что все плохо. Она дает объяснительные модели.
Соответственно, что еще важно понимать для психотерапевтической динамики? Почему депрессивный человек так уязвим к утрате? Здесь есть феномен однонаправленной активности, сверхотождествления с социальной логикой, с любым объектом, с которым человек отождествился. Он не может подумать, что объект может быть заменен. Развод, уход с работы, переезд на другое место жительства для носителя такой клинической структуры невозможны. Потому что он привык действовать нормативно, привык отождествляться.
У нас даже есть феномен, который я очень люблю, — синдром Пикалево. Почему? Потому что это депрессивная логика моногорода. Поколения живут в этом Пикалево. Закрылся единственный завод, который перекупил какой-то олигарх, и все: пикалевцам некуда ехать. Почему это наш специфический феномен? Потому что товарищ Иосиф Сталин и еще царский режим приводили к крепостничеству. Людям нельзя было перемещаться, они были лишены свободного передвижения. Если для Штатов нормально переехать из штата в штат, то для России — все, Пикалево, завод закрылся, где же мы будем работать? А то, что есть город Дюссельдорф, где много заводов, — этого как будто нет. Нас приучали, что Дюссельдорфа нет. Туда надо доехать на танке и причинить танк Пикалеву. А почему они не ходят? Они же сверху ничем не связаны. Но они сидят в депрессивной логике. Это синдром, это вариативность. Связь с объектом высокая, уехать нельзя, зависимость большая. Посмотрите на нашу страну, полувоенную, со всеми этими моногородами.
Что остается? Конечно, остается то, что лечит все. Выпил — и тут же Дюссельдорф. Уже можно и на танк сесть, и обратно. Но все равно это не решение. В этом смысле такое сверхотождествление мешает креативно и гибко менять роли, выражать агрессию. Тоска. Чего ты терпишь? Не надо терпеть жизнь. Она и так закончится. Это не то, что нужно терпеть, это то, что нужно жить. Человек терпит, потому что не привык менять объекты. Он зависим. Он не уволится с работы. Да слава богу, что тебя уволят с работы. Нельзя работать за 10 тысяч рублей 24 часа в сутки. И за 300 тысяч нельзя работать, если ты только с работой отождествился. Выбор небольшой.
У маньяка масса работы, маньяком надо быть очень активным. Можно даже Путину ответить, в МИД позвонить. Кто знает МИД? Американское посольство. Хорошо, позвоните. А кто консул? А кто премьер Багамских островов? Кто за вами? Багамские острова. Приезжайте в Россию, давайте познакомимся. Сделайте все. Любая сфера открыта. А для депрессивного все так же негативно. Вообще в российском бизнесе очень много таких людей, которые преодолели свои психические защиты, свои проблемы, находятся на биполярном континууме.
Вот меланхолия — это вообще отрицание каких-либо новых возможностей. Нету новизны. Все только повторяется. Жизнь — это вечный день сурка. А в мании все возможно, и всемогущество. В этом смысле депрессивному маньяка не хватает: он не поверит в реализацию. Даже у того, у кого вследствие невротичности забывается опыт побед, помнится только опыт поражения. Есть только прошлое, есть анализ ошибок. Если ты проснулся, как говорится, жила-была девушка — сама виновата. Интроективная логика: человек плохой, ему надо жить тяжело. И как в кино «Собачье сердце»: суровые годы проходят в борьбе за свободу страны, за ними другие приходят, они будут тоже. И борьба, борьба, борьба, выживание, терзание. Наслаждения нет в принципе. Нет в принципе. И идея о том, что беды не закончатся, пессимизм, слияние с абсолютно циклопической пессимистической силой — это как бы плата за стабильность образа мира.
Что нам нужно с точки зрения психодинамической терапии? Прежде всего понимать переносную динамику, которая есть. Независимо от того, занимаетесь ли вы когнитивной терапией, если у вас возникла безнадежность и вы рассматриваете пациента как безнадежного, поймите, что он с вами сделал такого, что навел вас на такое мнение о себе. Нужно атаковать важность Super-Ego, карающего, в случае вины. В случае депрессивной вины мы берем эмоцию тоски и анализируем, что происходит, о чем человек тоскует. Он тоскует о потерянном нарциссическом объекте, о том, что он уже никогда не станет тем, кем мог бы стать, что уже поздно, что к удивительным звездам не добраться.
И тут возникает любимое: хорошо, я из Пикалево приеду в Дюссельдорф, а есть такое слово — родина, сынок? Сверху-то здесь петь. Очень часто депрессивная мораль именно так и присылается. А она, как любая патология, устроена так: хорошо иметь привязанность, но когда привязанность идет в ущерб самоуважению, человек начинает страдать. Это очень характерно для депрессивных мазохистов: принести в жертву уважение в обмен на любовь. Вы мне любовь, а я отказываюсь от страсти. И это прямо противоположная задача нарциссов и садистов. Те все приносят в жертву ради власти и обладания. Власть для них — ведущий мотив. А у мазохистов наоборот: вся власть там, все самоуважение там, вы только меня любите. Часто они находят друг друга, соединяются в такой садомазохистический союз: начальник и подчиненный, муж и жена, жена и муж, и кормят друг друга, и дома, и на работе этой серьезностью. Единственным способом управления становится депрессия. Вот здесь важный ход — это предотвращать.
По психодинамическим процессам еще что важно? Терапия, как всегда, начинается с любовного альянса. Наиболее часто это идеализирующие переносы: всемогущий спасатель и несчастная беспомощная жертва, измученная депрессией. Но как только вы становитесь альтруистом, как только вы здесь стали помогающим, вы усилили депрессию. Поэтому мы побуждаем инициативу, побуждаем сепарацию. Очень важно тренировать претензии, потому что претензии часто строятся на переживании несправедливости. Несправедливо — допустим. И в этом смысле терапевтические механизмы универсальны.
Те же самые деньги — это универсальная ценность. Депрессивные часто оказываются как конечное звено пищевой цепочки, где наверху находится то, что у нас происходит: нарциссическая волна выходит в социальные слои, олигархи отдергивают от них жителей, потому что нельзя не презирать мясо с точки зрения волчьих социальных процессов. Пищевые цепочки никто не отменял, особенно в обществе, где нет социального равенства и механизмов регуляции, где не работает демократия, экономика, а есть такая внутренняя иерархия. Соответственно, пищевую цепочку кто-то должен оформлять. Социальные процессы, социальные службы — частично и мы с вами, потому что оказались в этой системе, получили материал для социальных проектов и так далее. То есть те, у кого хороший добор власти, уже оказываются наверху. И в этом смысле альтруизм не поощряется.
Когда наше государство в очередной раз недоплачивает кому-либо, а это не только наше государство, это вообще элементы религиозной морали, прежде всего начинают плакать, вспоминая Гиппократа и прочие альтруистические ценности. Кому-то же надо и на образование, кому-то нужно. Мы решаем, где будем воевать. В этом смысле я когда-то отвечал за гражданскую оборону, и вот это очень характерно. Начальник по гражданской обороне рассказал такую историю, может быть, политическую. Проводили учения. Привезли солдат, и он, как медик, должен был изобразить ожоги после боевой травмы. Боевая травма была как бы изображена: горит, выходят курсанты, солдаты, и у них слоями отделяется кожа, термические пузыри от ожога. Он взял воздушный шарик телесного цвета, раскрасил его, и так ожоги отделялись очень демонстративно. Реакция генерала была такая: зачем было четырех жечь, достаточно одного было. То есть вот отношение. Как бы мы ни были гуманистами, этот градиент садо-мазо, кто-то властвует, кто-то подчиняется, присутствует.
Депрессивные очень часто используют этот мазохистический механизм с целью привлечения любви объекта, передачи ответственности. Но не только в этом смысле. Тут есть разница между мазохизмом и депрессивностью, меланхолической депрессией. В первом случае, если это Ego-дистоничная депрессия, нам очень важно поддерживать пациента, давать ему возможность. У него нет способности любить себя, и его нужно учить любить себя, в том числе через личный пример. Невозможно научить любить себя через самоотвержение. А второй механизм — это когда при мазохистических, невротических депрессиях поддержка играет прямо противоположную роль. Нам нужно учить присваивать ответственность за свою жизнь. Если меланхолика ответственность любви убьет, именно так, то мазохиста она протрезвит, разозлит, вызовет отреагирование, и большее осознание этих страданий сыграет роль.
Ну и, конечно, что касается сеттинга, мы переходим из позиции сотрудничающих, из позиции равных, чтобы вот это садомазохистическое не присутствовало в наших отношениях, когда я всемогущий целитель, я знаю, как спасти несчастное сердце. Потому что вся динамика такова, что всемогущий целитель очень быстро становится преследующим спасателем. Что-то вроде всех этих созависимых правил.
Еще один механизм депрессии — это привлечение любви объекта через передачу ответственности. Но здесь важно различать мазохизм и депрессивность, меланхолический и невротический варианты. В первом случае, если это эгоемная депрессия, нам очень важно поддерживать пациента, давать ему возможность опереться. У него нет способности любить себя, и его нужно учить любить себя, но не через самообвинение. Невозможно научить человека любить себя через самобичевание. А во втором случае, при мазохистических, невротических депрессиях, поддержка иногда играет прямо противоположную роль. Здесь нужно учить человека присваивать ответственность за свою жизнь. Если меланхолика ответственность может просто убить, то мазохиста она, наоборот, протрезвит, разозлит, вызовет отреагирование и большее осознание собственных падений. Это начинает играть терапевтическую роль.
Что касается сеттинга, здесь мы переходим из позиции спасателя в сотрудничающую позицию. Нужно выходить из роли «всемогущего целителя», чтобы садомазохистическая динамика не присутствовала в наших отношениях, когда я якобы знаю, как спасти несчастное сердце. Потому что вся эта динамика устроена так, что всемогущий целитель очень быстро становится присоединяющимся спасателем, а дальше включаются все созависимые правила. Поэтому нужна сотрудничающая позиция: мы вместе против твоих депрессивных падений, мы вместе узнаем, как они работают, я тебе помогаю, но у нас есть внятный сеттинг. Опоздал, пропустил — штраф за пропущенную сессию. Не пришел два раза — неважно, какие у тебя причины, смерть ждать не будет, значит, мы не будем продолжать работать. Это не про жестокость, а про необходимость штрафных санкций, чтобы не было той попытки, на которую часто соблазняют депрессивные пациенты: «меня пригласите, спасите, бесплатно со мной поработайте, желательно, у меня ничего нет, мне только хуже». И вот мы уже работаем как придется, результата нет, а ответственности за это никто не несет.
Мы вместе, но я не отвечаю за твою жизнь и за твои деньги. Понятно, что есть уровень депрессии, когда это психотическое состояние, когда такая тактика уже не совсем корректна, особенно если есть ступор. Но нам важно доращивать пациента до того уровня, где это возможно. Соответственно, должны быть разные виды помощи: стационарные, полустационарные, более патерналистские и более независимые. Но чаще мы сталкиваемся со средней, умеренно выраженной или легкой депрессией, и там такая тактика работает.
Очень важно внимание к завершению терапии, потому что терапия тоже иногда превращается во взаимосвязь. Возникает гладкая, почти любовная связь, где терапевт оказывает нарциссическую поддержку своему клиенту. Если взять начало 90-х, когда я знакомился с терапией, какие тогда существовали мифы психотерапии? Эффективная психотерапия — это там, где клиент плакал. Были очень популярны экспрессивные формы терапии: садистический терапевт и мазохистический плачущий клиент — вот это считалось эффективной, глубокой работой. Поплакал — значит, хорошо поработали. Человек проплакался, слезал — значит, работа эффективна. Надо вызывать отреагирование, лучше работать гештальтом, чтобы он взял подушку, сказал: «мама, ты сволочь», «и ты сволочь», и вот мы якобы работаем. По сути дела, это поощрение психопатии, поощрение отреагирования. Человек проплакал, ему стало легче — и это объявляется эффективной работой.
Вторая патология — это собрать группу всемогущих целителей, которые устраивают то, что я называю нарциссическим инкубатором. Весь мир плохой, а вот здесь сидит святой, который любит, понимает, принимает, одобряет, ругает плохих родителей и за какую-то не очень большую сумму позволяет вас любить. Но такое окармливание ничего не дает с точки зрения личностного развития. Человек по-прежнему остается в слиянии.
Депрессивность по сути часто является агрессией, перенаправленной на себя, потому что на агрессию делиться нельзя. И тогда важна возможность переадресовать эту агрессию на объект. Когда критикуют пациента за недостаточную святость, нужно понимать, что вообще является объектом атаки депрессивных пациентов. Это недостаточная святость, недостаточный гуманизм, недостаточная справедливость. И здесь важно показать, что объект реалистичен, что он заботится о себе, и именно поэтому он не болеет депрессией, что он меняет объекты, а не живет в вечной верности одному разрушительному сценарию. И слава богу. Конечно, это неудобно для социального формата, если появляется еще один агрессивный, разгневанный человек и что-то требует по отношению к себе. Удобнее, когда человек опущен, когда он безропотен.
Если вы управляете какой-то организацией, особенно в нашей культуре, немного крепостнически ориентированной, то в советском менеджменте какие подчиненные считались хорошими? Безропотные. Но они только условно хорошие, потому что у них уходит ответственность, уходит инициатива, уходит креативность. Мы это хорошо знаем и в медицине, когда звучит фраза: «как нам платят, так мы работаем». Или что-то подобное. И вот когда идет эта агрессия, мы принимаем ее как всегда: агрессия как пуля полетела в состояние, мы ее приняли, посмотрели, в какой объект клиента она направлена, и атакуем суровое суперэго, которое требует от человека совершенства. Мы признаем несовершенство, признаем ошибки, признаем несправедливость мира. Мир очень несправедливый: все, кого мы любим, умрут. Как бы хороши мы ни были, умирают дети, умирают хорошие люди, умирают плохие люди. И хорошие, и плохие существуют только в воображении человека. Вот эту систему депрессивных координат мы тоже атакуем, чтобы человек снова научился слушать себя, а не тот социальный мусор и те проекции, которые он получил, как будто убил свою голову и пытается натянуть на себя какую-то новую, игнорируя то, что есть.
И, конечно, восстановление самоуважения, силы Я. Очень важно, чтобы каждое автономное действие сопровождалось реальным действием, чтобы терапия не превращалась в бесконечный разговор об обучении. Не просто: вот мы еще раз поговорим, еще раз поговорим, я осознал, я понял, я нашел причину. А что ты сделал? Где действия? Почему не делаешь? Даже если вы занимаетесь гештальтом, даже если вы занимаетесь психоанализом, это не отменяет необходимости действия. Что делает современный психоанализ? У нас все психотерапевтические школы связаны еще и с тем, что каждая является некоторым финансовым проектом, связанным с обучением. И надо сказать, что школ много, а клиническая задача одна. Поэтому, если нужна поведенческая терапия, надо активно использовать поведенческие техники — и психоаналитикам, и гештальтистам. Более-менее честные терапевты признают, что это уже не гештальт, а поведенческая терапия. Менее честные пишут руководство по психоаналитической терапии, где, как говорил Астрид Миллер, написано «экспозиция», «профессиональное интервью» — и это называется психоанализом, хотя там нет ничего о психоанализе. Это такая местечковость: будто есть некая универсальная терапия, которая все решает, а все остальное не так.
Есть и другая крайность — так называемая интегративная терапия, которая на самом деле часто эклектическая: все непонятно к чему, немного гипноза, немного гештальта, немного поведенческой терапии, потому что ни того, ни другого человек до конца не знает, у него по три-четыре часа по каждому предмету, и он что-то пытается делать. А другая крайность — это утверждение, что только, например, поведенческая терапия лучшая, а все остальное не нужно. Пока психотерапевтическое сообщество еще не доросло до того, чтобы четко обозначить свои задачи: когнитивная терапия — вот на этом этапе, для этой задачи; гештальт-терапия — вот на этом этапе, для этой задачи; а здесь уже не гештальт-терапия. Потому что в основном все, кто реально работает в практике, работают примерно одинаково, с теми или иными стилевыми различиями. Но обозначать это важно, чтобы можно было передавать нужный опыт преподавателю и ученику, а эта ясность пока не всегда есть.
Домашнее задание задается, но задается согласованно вместе с клиентом, потому что это должно быть ему по силам. Например, если мы берем поведенческую терапию, как она осуществляется? Есть некая поведенческая мишень, то есть четкая задача, с которой нужно согласоваться. Мы разыгрываем ситуацию, моделируем ситуацию, переводим процесс в настоящее: что происходит сейчас? Иногда это ролевая игра. И я не знаю, чем здесь так уж сильно отличается гештальт от поведенческой терапии, если мы говорим именно о поведенческой модели. Допустим, поведение уверенности. Что сделать? Как попросить? Вот попроси меня так, здесь и сейчас. В этом смысле я работаю как гештальтист. А суть гештальта хорошо выражена в одной крылатой фразе, когда было очень много споров о структуре психоаналитической сессии, и был предложен такой технологический эмпиризм. Фраза звучит так: «Я и ты здесь и так». Вот давай изучать: я и ты здесь и так. Ты приходишь в магазин — я и ты здесь и так. Ты идешь на работу — я и ты здесь и так. По сути дела, работает то же самое поведенческое моделирование. Мы исследуем медицинскую фантазию, магазинное поведение, поведение в контакте.
Иногда это делается в группах. По сути дела, это очень хорошо, когда в стационаре организуются такие группы: не спросить, не попросить, не подойти, не познакомиться — значит, учимся стучать. Простучим устав. Нельзя вот так стучать — я буду мешать. И мы учим человека мешать людям, чтобы на него обратили внимание. Это лучший способ начать проявляться. Когда я начинал группу в клинике неврозов, я, конечно, не рекомендую вам так начинать, но я люблю некоторые провокативные моменты. Я начинал группу так, что сидел и испытывал почти ненависть, потому что текст у пациентов примерно следующий: «я сгорел, жизнь бессмысленна, начинать не стоит, мы все равно разведемся, я потерял работу», и дальше по списку. И в конце вопрос: что делать? Ничего не нужно, все бессмысленно. Многие после этого буквально засыпают в своей депрессивной позиции. И я говорил: «Я понял сейчас, что нам ничего делать не надо. Вы меня убедили, что делать ничего не надо. Я считаю, что действительно жизнь фатальна, и что ни делай, все равно состаришься, умрешь, превратишься в навоз. Зачем суетиться? Я считаю, что нам нужно сейчас заняться поиском кладбищенского места. Потому что земля на кладбище, между прочим, дорогая. Давайте занятие прерываем, не надо нам пятнадцать сессий, это чушь, все равно ничего не поможет. Вы это знаете лучше меня. Давайте поговорим о том, где какие дешевые гробы».
И тут народ просыпается. Кто-то начинает возмущаться из этих психотерапевтически заторможенных людей, кто-то просто оживает. Но по сути дела это и есть цель: люди ожили. А дальше уже можно работать. Потому что невротическая депрессия продолжается за счет того, что человек находит подтверждение своей позиции, а здесь союзники начинают активно просыпаться. «А почему вы сейчас стали возмущаться?» И дальше мы уже пошли на тему социальности, справедливости, на тему добра. То есть это была техника, чтобы разбудить. Это провокация, консервация агрессии, послушания, по сути дела сопротивления. Регрессивность ведь устроена так: человек как будто спеленутый, он ждет абсолютно хорошую маму, которая все услышит, все поймет, все вежливо применит и найдет. Но так не бывает. Из света не приходит идеальная мать. Были потери в мире, и моя мама плохая. Она еще и прикопает. Но это будет реальность, с которой надо иметь дело.
