Можно ли использовать вот эти простые формы-установки? Да, можно сказать, что те термины гештальта внутренне очень близки к говорящим интроектам. Отличие в когнитивной терапии в том, что это можно делать в форме установки. В гештальте это еще моделируют в форме голоса, определенного высказывания. В психоанализе спрашивают, устанавливают генетические мостики: кто так говорил, кому принадлежат эти слова. Вы уже это запомнили, но это важно. При этом важно понимать, что подобного рода интроекция очень часто может не принадлежать внешнему объекту, а является результатом самостоятельной выработки в ситуации беспомощности, чего-то услышанного и переработанного. Поэтому мы не всегда можем этот объект нащупать.
Дальше нам важна техника опровержения. В данной конкретной ситуации мы просим клиента опровергнуть утверждение, то есть найти три-четыре контраргумента для иррациональной мысли. Рай Макмаллин, как видите, приводит идею, что желательно найти как можно больше контраргументов, вплоть до двадцати. Если возникает, допустим, какая-то установка вроде «нельзя быть такой дурой вообще» — многим женщинам знакомы подобные установки, — то к чему это приводит? В тот момент, когда человек сталкивается с этим переживанием, возникает эмоция стыда, возникает ощущение дефицита, включается перфекционистская установка личного совершенства.
Например, человека спрашивают: «А в каком году Карл Абрахам написал?», «В какой работе Аарона Бека это приведено?» Это такие специальные, часто манипулятивные уловки. И у перфекциониста все, поплыли. Это мешает действительно вспомнить, в какой работе это было, подумать, потому что уже включается: «Нельзя быть дурой». Там как будто маленький чертик, как в «Матрице» у Нео, начинает орать: «Да как же так можно, да ты же думай в конце концов, нельзя же быть такой дурой». И в этом смысле вот эта часть — можно назвать ее субличностью, процессом, интроектом — должна быть контратакована, чтобы у человека возник элемент самоподдержки, чтобы он мог поддержать себя в такой ситуации.
Нельзя запрещать себе вообще иметь дефицит. То есть «нельзя быть дурой, ты должна быть всегда умной вообще-то. Психолог еще, о чем ты думаешь?» Это способ манипуляции. «А еще и психолог». Посмотрите на себя: очень часто эти акты пристыживания и такого негативного сравнения звучат именно так. «Посмотри вон на девушку, она просто пьет кофе, а ты жрешь свой творог». Вечно достанут, выставят. Зачем это нужно? «Будь как все». А за этим может стоять еще более редуцированное послание: «не будь». Допустим: «Если ты будешь курить, то у меня нет такой дочери. По любви принесешь — иди сама, и больше ты мне не дочь». И так далее. Это приводит к крайним абортам, к нарушению семейных отношений, ко всей этой бредятине, которая лишает творческого выбора и ведет к защите от интроекта.
Поэтому нужны контраргументы на рациональном уровне. Вот попробуем с кем-нибудь опровергнуть. Допустим, один из выявленных интроектов: «Нельзя иметь слабости и показывать их другим». Давайте: я считаю, что нельзя иметь слабости вообще и показывать их другим. Вы психологи, вы должны быть образцовыми для поведения ваших клиентов. Сначала пролечись сам, целитель, а потом занимайся другими. Очень часто это не шутка, кстати. У психологов это такая игра: «А сколько у тебя часов личной терапии?» Особенно у тех, кто лечит без запроса. Очень опасные товарищи. Они навязывают терапевтические условия.
Личная терапия нужна для того, чтобы познакомиться со своим опытом. Но вот эта идея нарциссическая — человека, свободного от комплексов, — это нарциссический бред. Потому что возьмите любого супермена, я помещу его на две недели в концлагерь — и выйдет глубоко травмированный человек. Кому клиники неврозов достаточно, а кого-то и по-другому сломаем. Вот эта идея про некое исключительное личное совершенство бредова. Что есть некоторые люди проработанные, которые быстро достигают совершенства, — не додавили просто их. Сахаров герой? Просто к нему не подошли с нормальной пыткой, не нашли ключа. Поэтому вот эта нарциссическая идея очень распространена: что есть некие совершенные люди, которые могут победить все. Ну да, есть действительно человек, который мучается от боли, сжег руку. Но если бы у него на глазах расчленили ребенка, может, он по-другому бы говорил. Есть ключики к людям, всегда открыты. А эти части опыта довольно агрессивные. Понятно, что это агрессия другого, полученная в экспрессивной манере от значимого лица, в которой немало защиты.
Так вот: нельзя, мы считаем, иметь слабости, и нельзя их показывать. Даже если ты имеешь слабость, то будь добра, никогда ее не показывай людям, чтобы никто не видел. Потому что тебе говорили: «В глаза смотришь с таким вот...» А почему нельзя иметь слабости? Я считаю, что человек должен быть всегда сильным. Но чем это обосновано? Можно ведь сказать: быть слабой можно, и можно показывать свою слабость, потому что совершенно естественно, что у тебя не все получается. Это работает, да, в том-то и дело. Только человек обычно с этим не справляется, потому что ему кажется: «Я вот могу, а у других нет, а я вот слабая».
Тогда возникает следующий ответ: а реально ли это совершенство? Ну хотя бы не быть совершенным, но стремиться-то обязан. Я это называю перфекционистской задачей «чисто покакать»: покакать, но одновременно никаким образом не запачкаться. Надо покакать, но чисто, совершенно. Предлагаю это делать, глотая специальные целлофановые кончики, выходить в таком формате, чтобы это еще и перевозилось на гастроли сразу: раз — и пятьдесят центов в пакетик. Это абсурд, но он очень точно показывает суть перфекционистской задачи.
Тут уже прозвучала мысль: слабой быть можно, потому что иногда это выгодно. Найди выгодную слабость. А в болезни можно быть слабым? Или тоже надо быть сильным в болезни? Если ты заболел? Да, я считаю, что надо быть сильным. Если ты ходишь на психотерапевтические семинары, изучаешь когнитивную терапию, то ты не имеешь права быть слабым, ты должен быть сильным всегда, потому что нет пределов личному совершенству. В спортзал ходишь, добиваешься физического совершенства. Но если у тебя физическая слабость, если ты физически не превосходен и ты это видишь, как ты это можешь не показать? Это же реальность, с которой ты не можешь бороться. Тогда тебе говорят: сделай так, чтобы выглядеть совершенным. Пошел и сделал из себя то, на что приятно смотреть. Вот что.
В этом смысле мы видим, как хорошо у нас работает перфекционизм. Все хорошие, успешные люди, успешные психологи — еще предстоит психотерапия. Мы вообще живем в культуре успеха. Но логически контраргументы есть. Сила не всегда выгодна. Сильный человек чаще ломается. Насилие одного отдыхает на другом. Показывая свои слабости, я могу привлечь больше поддержки и не так сильно напрягаться. И так далее. Это то, что у меня спонтанно выходит. Но если человек думает: «Невозможно быть несовершенным, невозможно быть не всегда сильным», — для него это факт. Такой же факт, как расширение Вселенной, безграничность пространства. Есть такие аксиоматичные факты: пространство бесконечно. Факт. Хотя это никем не доказано. А если не доказано, представьте, что есть граница, а за границей что-то есть. Но человек держится за это как за абсолютную истину.
Я как пациент тогда могу сказать: «Вы, доктор, знаете что, вы с лентяем этим, и никакой уже не доктор». А я отвечу: «Да, я с лентяем этим, а ты сильный — ты умрешь от инфаркта. А я буду с лентяем этим на твоей могиле». Ты прямо так и скажешь? Да. А ты сильный, пришел ко мне на прием. «Да я же не хожу на прием». Вот так это и работает.
Установка, когда она попадает, такого интерактивного характера, что вызывает? Она вызывает эмоцию растерянности. Вроде я хочу возразить, но мои возражения слабенькие. Возникают сомнения. Это значит, что мой внутренний процесс происходит на основе интроекции, идентификации с агрессором. Когда говорят: «Нельзя иметь слабости. Ну разве можно так? Ну ты же должна быть совершенна. Да ты посмотри на себя, посмотри на других людей. Ну что это такое?» И какая-то часть вроде бы хочет сказать что-то в ответ, но этого нет. Это феномен сомнения. Сомнение — признак неассимилированной проекции. Она не прошла работу ассимиляции, не прошла работу переработки.
Чем отличаются иррациональные суждения? Они генерализованы, они не учитывают контекст ситуации и не учитывают индивидуальный масштаб. Это некие шаблонные абстрактные правила, которыми живет человек. Можно сказать, что статистически многие неврозы на таких неассимилированных установках и лежат. Да, есть известная шкала дисфункциональных установок Бека, в которой они описаны и выделены. Но я считаю, что у наших когнитивных коллег есть склонность: шкала такого-то автора — и потом попытка натянуть всех людей на эту шкалу. А важно индивидуально дорабатывать. Просто Аарон Бек не бог и не классифицировал все окончательно. Вы можете выработать свою классификацию, которая будет отличаться индивидуально. Важно понимать суть феномена.
Вот попробуйте сейчас в течение пяти минут поискать пять-десять контраргументов к своей мысли. Это все условности методов. Дело в том, что в основном все работают одинаково, могут быть только стилистические отличия. И то, как я работаю, объединяет разные направления под одну и ту же задачу. Мне это кажется особенно эффективным в случае тяжелых депрессивных состояний, когда человеку важно хорошо отделиться. Но в психотерапии эти вопросы не принято обсуждать. Как действуют лучшие психотерапевты? Все. Гештальтисты лучше всех знают. А лучше всех все знают психоаналитики. Поэтому есть практические задачи, а есть профессиональные амбиции. Выбирайте что хотите.
Один из контраргументов можно сформулировать так: хорошо иногда быть дурным, потому что тогда сохраняется желание учиться. Но не будет ли это компенсацией наоборот? А компенсация в принципе является нормальным защитным механизмом, потому что действительно есть желание учиться. И человек, который не признает своего незнания, никогда не научится ничему новому. Если бы мы думали про когнитивную терапию в духе «сам знаю», это было бы страшно. Я, допустим, могу сказать, что когнитивная терапия действительно позволяет структурированно, особенно в случае расстройств настроения и зависимостей, получить контроль над малоуправляемыми эмоциональными состояниями и малоуправляемыми импульсами. Поэтому я обозначаю сферу применения когнитивной терапии так: это расстройства аффекта, зависимости и импульсивного поведения. Там когнитивная терапия будет делать свое дело. А вот психосоматика с неврозоподобными нарушениями, с неврозами — там она может быть не так эффективна. Хотя когнитивная терапия в целом это не очень признает. Гештальтист всегда будет хвалить гештальт. Это вот какая сейчас ситуация.
Это мое клиническое мнение, и его можно высказывать. У меня около пятидесяти презентаций, и я думаю, что все это даже нужно. Я просто рассказываю мнение. Зачем нам записывать доклад? Чтобы вас убедить, что есть точки приложения, где одна терапия работает лучше другой. Но об этом не принято говорить, потому что, с одной стороны, у нас есть интегративная тенденция, когда подходы мало различаются и начинают смешивать логику. Допустим, психоаналитик будет работать в когнитивной модели — возможно? Возможно. Или гештальтист будет работать в психодинамической. Но будут смешиваться стили. Недирективный терапевт при этом узнает, что человек чувствует, и так далее. Это одна наша беда. Это эклектика, бездумная, когда человек не понимает, что он делает, а просто применяет технику: посмотрел технику, отработал, без понимания конкретной мишени приложения.
Другая наша беда — это всеохватность направлений психотерапии. Когнитивная гуманистическая психотерапия Эллиса — даже если такие люди этим страдают, за этим часто стоят социальные интересы, книги, образовательные и финансовые практики. Кому пойдут учиться? Все практики замечают, что у нас лучше. Каждый говорит, что его направление лучше. Но у каждого направления есть свои плюсы и минусы, и у каждого есть свои преимущества в приложении. Это задача будущего, пока сообщество к этому не готово. Просто не готово.
Вы встретите сопротивление. Если какой-нибудь терапевт возглавляет направление, допустим, клиническую когнитивную терапию, то везде будет когнитивная терапия. Посмотрите даже по регионам. В какой-нибудь области, не знаю, в Казани, обязательно будет позитивная психотерапия, потому что главный психолог или психотерапевт любит позитивную психотерапию. Где-то гештальтист — там везде только гештальт-терапия. Где-то когнитивист — везде только когнитивная терапия. А есть ведь клинические показания, когда что-то работает больше.
Вот гипноз, допустим. При психосоматике, когда люди вообще не хотят использовать раскрывающую терапию, потому что у них много стыда, у них алекситимия, они никогда не дойдут до ответа на вопрос «что ты чувствуешь?». Но есть направление, которое это обходит: директивный гипноз. Сразу человек получает то, что он хочет. В этом смысле важен выбор. И еще: если говорить о развитии терапии, терапевт не может заниматься всеми профилями. В нормальной психотерапевтической культуре существует специализация: вот человек — специалист по зависимости, вот человек — специалист по фобии.
Если спрашивать, какие основные направления можно интегрировать в каждого психотерапевта, я бы сказал: по большому счету, одно — но хорошо. Потому что если логика когнитивно-поведенческой терапии и гештальт-подхода не сильно противоречат друг другу, это все-таки инсайт-ориентированные методики, то, допустим, эриксоновский гипноз, который вообще к инсайту мало имеет отношения, у него другая работа, — их сложно соединять. Они полярны. Хотя есть и такие связки: когнитивно-суггестивная терапия Томаса Дауда, Майкл Япко, гипноз для психотерапии депрессии — прекрасная книжка. Есть такие соединения. Но, соответственно, когнитивная терапия и гештальт ближе друг к другу. Разница там больше на уровне стилевых предпочтений.
Потому что гештальт — это очень много философии. И одна из философий гештальта — отсутствие экспертной позиции. Я Марка Льва Парлея спрашивал, как работать с нервной анорексией, и он категорически отказывается про это говорить, потому что у него есть понимание философии метода: это только индивидуальность, всякая ситуация уникальна. Это феноменологическое направление. Не может быть одинаковой работы с нервной анорексией, потому что исследуется вообще не это. А есть логика, которая в итоге больше всего победила. Почему когнитивно-поведенческий подход так распространился в государственных и страховых психотерапиях? Потому что людям понятно. Если говорить о встрече двух феноменологий, о том, что в процессе контакта произошло рождение нового опыта, то с точки зрения внешнего страхового агента это бредятина. Внутри гештальт-культуры это имеет смысл, но это очень трудно транслировать. А когнитивный терапевт говорит: работа с тревогой, десенсибилизация тревоги — раз, два, три, и всем понятно, чем они занимаются. Это еще и измерить можно. Более плоским языком, но понятно.
Системная терапия — это системные, семейные подходы, подходы в духе Славика и Нардоне, где симптом рассматривается как существующий во всей совокупности системы. Но мы немножко ушли от темы. Я был уведен от темы установок. Итак, кроме мягкого опровержения существуют еще и жесткие методы. И мне нравится, что Макмаллин дает именно такие варианты. Это очень похоже на гештальт. Смысл в том, что клиенту нужно подобрать мощное опровержение. Мы буквально пробуем: какое у вас есть опровержение? Это по сути репетиция. Такая свободная игра. Как звучит ваше утверждение, ваше патомагическое убеждение? Например: нельзя быть умным. Или: стыдно быть умным. И дальше нужен контраргумент. Задача такая: пять минут я ваш прокурор, а вы свой адвокат. Тогда что получается? Нужно быть умным? Всегда нужно быть умным? Умный человек, умная женщина всегда должна быть умной? А если звучит: нельзя быть умной, у нас так умные женщины вынуждены казаться дурами? И тут начинается живая работа, потому что всплывают и культурные, и гендерные, и личные смыслы.
Иногда в группе это особенно хорошо видно. Кто-то говорит: «дурочкой быть весело». И для кого-то это действительно действует как контраргумент. Человек говорит: по моим личным убеждениям это работает. И мы не можем заранее решить за клиента, что это «правильный» или «неправильный» аргумент. Мы проверяем. На кого-то это действует, на кого-то нет. Я и сам это определяю вместе с клиентом в тот момент, когда начинаю идентифицироваться с интроектом. Если я «плыву», если у меня не хватает аргументов, мы прямо договариваемся с клиентом, что я теряюсь. Вы сказали: нельзя быть умной, нужно быть настолько умной, чтобы уметь это скрывать, и у меня уже все, когнитивно это начинает действовать. Это показатель того, что убеждение звучит убедительно, без сомнений, и человек все больше в него верит. Поэтому это всегда взаимный, сотрудничающий поиск с клиентом того, что действительно действует. Я ориентируюсь и на свою реакцию тоже.
Если говорить с позиции гештальт-подхода, интроекция — это выемка в границах Self, выемка, сформированная неким внешним объектом, который когда-то был интроецирован. Когда я беру на себя роль интроектора, я подкидываю энергию, я продавливаю клиента. А когда у клиента восстанавливается функция границы, моя энергия падает. Это очень просто. Кто-то когда-то интроецировал это в ребенка, а интроекция происходит тогда, когда ребенок беспомощен, когда он в зависимости, когда невозможно построить границы. Взрослый всемогущ. И тогда мы берем на себя роль интроектора и начинаем воспроизводить эту контраргументацию. Если она действует, если у клиента восстанавливается граница, моя энергия падает. Так я понимаю, что все, в этом месте возникла граница, в этом месте появилась заплатка.
Если у клиента не получается, тогда мы ищем дальше, помогаем ему, в том числе своим опытом. Как только терапевт попадает в эту структуру, он чувствует: похоже, это действует. Как говорил Станиславский, «верю». Но клиент может продолжать поиск. То, что мы делали, в когнитивной терапии называется рационально-эмотивной игрой, а по сути в гештальт-подходе это эксперимент по ассимиляции интроекции. Можно использовать окружающих как ориентир. Посмотри на тех дур, которых ты знаешь в своем окружении, и заметь, как они живут по сравнению с тобой, такой умницей. Ты тратишь время на это, на это, на это, а эта «дура» ничего не делает, но живет как-то иначе. Функциональная глупость — это огромное женское оружие.
С чем это связано инстинктивно? С тем, что у приматов, а еще раньше у рептилий, признаки регрессии, признаки беспомощности вызывают поведение заботы. Есть и эдипальные вещи, потому что с точки зрения эдипова запрета на стыд, на сексуальное поведение, женщина как будто подвергается сексуальному насилию со стороны мужчины, хотя при этом она этого хочет — такова природа. Биологическая задача очень проста: яйцеклетке нужно отобрать доминантные гены. Все, что несет стабильность вида, хранится цитоплазматической наследственностью. Поэтому орудие женщины — красота и беспомощность. А все, что хранится в сперматозоидах, связано с поведением доминирования, потому что нужно отобрать самые доминантные, самые успешные гены. И соответственно, истерическая регрессия становится мощным способом управления. Когда это становится сверхмощным способом, мы получаем истерический невроз, но туда сейчас уходить не будем, у нас другая тема.
Вот типичная сцена: приехала блондинка на роскошной белой машине, перекрыла весь проезд и растерялась. Это большая власть. Тут же появляется куча самцов, которые, поврежденные своими фантазиями об этом прекрасном хрупком создании, подбегают и начинают помогать ей выехать. Прекрасная дура, которая настолько «дура», что всеми этими самцами прекрасно рулит. Мужчины редко смотрят на эту ситуацию с точки зрения женщины. У мужчин все примитивно: кто кого, извините, отымел. У них эдипальная вина, они плохие, они совершают такое действие — с точки зрения регрессивной детской морали. Но они не смотрят на это как женщины: как она сделала так, что вообще-то непонятно, кто кого. Это тот аспект, который можно обсуждать с клиентом в дискурсе, и он помогает развитию гибкости жесткого конструкта: про ум, про силу, про то, каким должен быть сильный человек, где и как он должен быть сильным. Это уже работа по ассимиляции интроекта.
Как выглядит сильный человек? Я люблю такие утрированные формулировки: сильный человек во всех обстоятельствах. Или всегда умный. И тогда полезны всякие интегрированные эксперименты. Попробуй, например, высмаркиваться с достоинством. Или достойно какать. Анальные метафоры здесь очень помогают справляться с перфекционизмом. Делай это максимально достойно. И сразу становится видно, как устроен этот абсурдный идеал. Понимаете, если я сейчас начну выдерживать невротический запрос общества, если я подстроюсь под него, я дам вам научение, что эксцессы могут пробивать ваши границы. А это неправильно. Поэтому давайте еще поработаем, у нас есть время.
Здесь социальные механизмы работают так же, как и в остальных случаях. В основе лежит проецированный опыт. Мы его выявляем и опровергаем. Поглощенный, неактуальный, некритический, негибкий опыт мы переформулируем. И это касается не только суицида, не только суицидального намерения. Но если уж мы переходим к этой теме, то первый шаг, с которого нужно начинать, — это диагностика суицидального риска. Что нас заставляет насторожиться по отношению к суициду? Мысли, высказывания. Но высказанная мысль сама по себе еще не является боевой проблемой. Наша задача — проактивно спросить: был ли опыт суицида, были ли суицидальные фантазии, что в случае суицидальных фантазий останавливало клиента.
Что такое суицид? Это попытка, пик нарциссической обиды у человека, которая может накопиться вне зависимости от того, что было, вне зависимости от нозологии. Это не всегда депрессивная проблема. Огромный процент суицидов связан с кризисами идентичности. В январе 2012 года сработал так называемый эффект Вертера. Очень многие подростки переживают кризис идентичности. Для чего существует институт крестных родителей в христианстве? Для того, чтобы, когда ребенок переживает кризис идентичности, рядом находился другой, приходный родительский объект, который поддерживал бы его в культурном слое христианства, чтобы он оставался лояльным выбранному учению. В этом смысле дети начинают искать духовных авторитетов: Виктор Цой, Курт Кобейн и другие. Это люди, которые воплощают в себе подростковые маргинальные ценности.
Мышление становится пограничным, черно-белым, идет реакция группирования. И когда ребенок не вписан, когда у него накопилось большое количество нарциссической обиды, отреагирование начинает работать мощно, в том числе суицидально. И в этом смысле это не обязательно депрессивные дети. Это просто подростки, проходящие через кризис. Их не понимают, их давят, или у них нет общности ни с кем. Поэтому важно различать формы суицидальности и расспрашивать о суицидальных фантазиях. Во-первых, очень важно не репрессировать суицидальную мораль, не забирать у человека этот выход. Наша слабоумная пресса, да и некоторые политики, сразу начинают паниковать: надо убрать, выключить все, запретить. Показывают только по телевизору светлый образ Владимира Вольфовича, потому что это вроде как правильно. Такое население некоторым нашим политикам и нужно. Прекрасен, конечно, Владимир Вольфович как клоун, но иногда о нем нужно и серьезно.
В эти моменты очень важно понять, к чему ведут суицидальные фантазии, какую дорогу они представляют человеку. Материнский суицид, о котором я говорил, — это часто фантазии о повешении или отравлении. В основе лежит анаклитическая зависимая мечта о всепринимающей матери. Важно, чтобы клиент начал об этом говорить, чтобы терапевт не осуждал, если у него есть суицидальные фантазии. Понятно, что это зона риска, и мы находимся в неврозе еще и потому, что наши государственные службы и министерства часто руководствуются ригидными инструкциями, а профессионалы не объединены в конфессии и не отстаивают свои профессиональные интересы. Поэтому у нас в медицинской психотерапии всем управляют приказы Минздрава. Это просто зависимость медиков, которая приводит к тому, что они послушно выполняют любой абсурд, потому что у них интроектная структура.
На Западе профессиональные конфессии отстаивают свои интересы, а у нас руководствуются приказами. Почему-то нет приказа Министерства юстиции о том, как себя вести адвокатам. Нет приказа Министерства культуры о том, как именно должен действовать художник. Это пережиток сталинского общества. В результате наши специалисты часто оказываются совершенно незащищенными. Психиатра вызывают, разбирают, говорят: что такое, у вас суицид за суицидом, что же вы делаете? Как будто специалист и так не несет вины, как будто ему не тяжело от того, что потерян человек. А ведь любой потерянный человек — это уже дополнительная вина, суицидальная вина, которая на самом деле есть ярость. Но ярость некуда деть: кого бить за то, что случилось? Себя. А его еще и выбирают, прочищают, обвиняют. У нас прежде всего не защищен специалист.
Но так как в основе профессиональной мотивации часто лежит мистицизм, мистическое спасательство — сделать несчастного человека счастливее, исцелять больных почти наложением рук, — специалисты сами находятся в этом слиянии, в коллаборации. Спрашивают: есть ли планы по суицидам, нормативы, сколько дней и так далее, есть ли приказ? Пока нет, но, думаю, разрабатывается. И мерзость тоже классифицируется. Но если говорить о том, как помочь человеку, то при всех социальных абсурдах важно помнить факт: человек очень одинок. И вам важно знать, что человек имеет право на суицид, что это выход, который родился из отчаяния и стал для него единственным.
Карл Витакер называл одну технику «плевки в суп клиента». Клиент варит суицидальный суп. Он бросает туда всякие специи, варит, варит. Собирает фантазию: «а вот ты не сказал», «а ты не обратил внимания», «а ты даже не посмотрел», «а я так старался», «а вы этого даже не заметили». Все эти нарциссические обиды. Твердый лед на щеках блестит — это следы этих обид. Собрал, закрыл крышечкой. И только когда становится совсем плохо, открывает суп. Вот он скоро сварится, наконец я выброшусь в окно, и там Матерь Божья меня встретит, и эта невыносимость закончится, все будет прекрасно, и вы тогда вспомните, и вы тогда подумаете. Это его противный суицид. А депрессивный суицид звучит иначе: и тогда спадет тяжесть с груди, и тогда еще что-нибудь такое.
В Средние века священная римская инквизиция хорошо занималась профилактикой суицида. Счастья, конечно, не было, но тело доставалось обществу: его возили, обваляв в перьях, вывешивали на площадях, плевали в суицидента и не отпевали. А после смерти человека ждала прекрасная фантазия, что сатана его наколет на вилы и потом будет жарить на сковородке. То есть страдания этим не заканчивались. В наш нарциссический век, конечно, все иначе: у нас все легко, технологично. Разошлись — удалил из контактов, и нет его. Он в Майами, я здесь, и все. Любой объект может быть удален. Это рождает такую легкость суицида, потому что если водка мешает работе — брось работу. Все можно заменить.
И соответственно, суицидальные фантазии репетируются, репетируются, туда вкладывается очень много энергии. Самое главное, по Витакеру, — уговорить клиента приподнять крышечку. Что у тебя там? Морковка, лавровый листок, еще что-то? Что именно ты туда варишь? Ах, вот ты не сказала, ты не обратила внимания, ты даже не посмотрел, а я так старался, а вы этого даже не заметили. Все эти нарциссические обиды нужно начать разбирать по одной. Тогда суп перестает быть магическим целым. Тогда он становится набором ингредиентов, с которыми можно работать. И только в этом смысле можно действительно помогать человеку — не запретом, не моралью, не паникой, а разбором того, что именно он варит внутри себя.
И вот после таких историй особенно остро видно, насколько все это не абстрактно. Был такой случай. Молодой человек выходит из комнаты, мать наблюдает его целый месяц. Он буквально неделю находится где-то на грани жизни и смерти, потом выходит из этого состояния, у него улучшается самочувствие. Через неделю, через две, через три они договариваются о новой дате свадьбы, снова передоговариваются с рестораном. Он уже в больнице, с повязкой, подписывает все необходимые документы и так далее. Назначают новую дату свадьбы, но ему делают инъекцию, возникает анафилактический шок, и он умирает. После такой истории мать, потеряв единственного ребенка, заболевает. Это тоже такая самопокидающая реакция. Буквально в течение двух дней у нее развивается тяжелое двустороннее воспаление легких. Вот так это работает, такие феномены внезапной смерти: резкое падение иммунитета, и организм как будто хочет умереть.
К ней приезжает бригада скорой помощи, чтобы забрать ее в клинику, а она отказывается. Меня приглашают поговорить с ней. Задача — добиться, чтобы она все-таки дала согласие. Но по сути это разговор с человеком, который решил не жить. Я приезжаю и говорю честно: я не знаю, что делать. В такой ситуации, в какой вы оказались, я бы, наверное, тоже хотел умереть. Может быть, оно и стоит, я не знаю. Какие смыслы вы вообще видите в том, чтобы это делать? И какие смыслы вы видите в том, чтобы этого не делать? Какие есть основания? Мы начинаем потихоньку говорить, и выясняется, что все-таки остался муж, он от нее зависит, он к ней привязан. И мы приходим к выводу, что она пока еще нужна здесь. Может быть, не так уж сильно нужна, может быть, потом она вернется к своему решению, но сейчас она еще нужна. Это был не мой вывод, я не стал бороться за власть, не стал что-то навязывать. Я поделился своей беспомощностью: не знаю, что делать, как вам кажется, что делать? По сути, это было даже некоторое получение супервизии от клиента. Но я был искренним, я действительно не знал, что делать, и никуда ее не тянул.
Это очень важно при депрессии, вообще при пограничном континууме, при суицидальности: не бороться с клиентом за лучшее знание о том, как ему жить. Он — эксперт по своему опыту жизни. Мы не знаем лучше. Очень часто мы занимаем позицию, будто знаем, что человеку лучше, но это не так. Мы можем только реагировать естественно, как есть. Она в итоге все-таки поехала в клинику. Дальше я с ней контакт не продолжал, но тактическая задача была выполнена.
Если бы она сказала: да, вы правы, жить не с чем, ничего не держит, — что тогда? Здесь был не один заранее заготовленный вопрос, а скорее живой диалог, в котором весы склонялись в пользу жизни. Я мог сказать: может быть, стоит еще пожить, может быть, где-то это есть. И ее ответ в итоге был все-таки «да». Она нашла тот объект, ради которого можно пережить любое «как». Мы ищем это «зачем», которое у человека есть. А если человек абсолютно этого не находит, я не знаю. Здесь моя личная точка зрения такая: я не буду его убеждать. Я считаю, что люди имеют право на смерть. Более того, те люди, которые действительно решили умирать, умрут. Они же не вредные.
В нашем невротическом обществе терапевта могут «греть» за что угодно. Но если вы оказываетесь в такой позиции, где вас можно так «греть», значит, не надо в ней оказываться. У нас, конечно, не профессионализм решает. Какой-нибудь чиновник, вообще не имеющий отношения к делу, бывший хирург или партийный работник, может начать объяснять, как надо было поступать. Ну что ж, идите к нему, получайте от него супервизию: «Да, Василий Петрович, что я должна была сделать? Очень хорошо, Василий Петрович. Да, дура такая. Ну скажите, как поступать, пожалуйста». Это звучит иронично, но люди ответственные действительно нередко это получают. Все всё понимают, но я не знаю, что еще они должны были узнать в такой ситуации.
Вообще всемогущество очень сильно присутствует в спасательских профессиях. Мы же спасаем. Я помню, когда еще учился в институте, у нас на кардиологии преподаватель вел занятия по инфарктам и говорил, что нужно спасать пациента и так далее. И у нас сидел грузинский студент Леван. Он два года прослужил в Афганистане, очень спокойно это нес, насколько вообще возможно спокойно служить в Афганистане, где-то в районе Кандагара. Маленький, носатый, очень собранный. И вот он спрашивает, даже копируя преподавателя с акцентом: «Как вы будете лечить инфаркт?» Потом сам же говорит: «Константин Петрович, а зачем его лечить? Лечи не лечи — наступит декомпенсация». И все, спасатель поплыл. Это уже экзистенциальные вопросы.
Медики очень часто находятся в слиянии с идеей «нужно спасти». Понятно, что медик и должен так думать. Но механистически переносить медицинскую логику на принятие решений другим человеком невозможно. Этого очень часто не понимают хирурги, которые у нас руководят психотерапией. Им кажется: взял технику, и все понятно. Суицид? Где у него «суицидальнеология»? Давайте ему это вырежем. Но, конечно, эта логика не работает. Хотя если кто-то считает, что знает, как это работает, пожалуйста. У нас есть и такие опыты: пересаживание стволовых клеток в спинной мозг, чтобы они потом перебрались в голову. Есть и такие творческие подходы. На мой взгляд, они не работают.
А как решать? Понятно, что решать это надо социально, и это уже вне нашей компетенции. Нужно создавать сообщества, круглые столы по превенции суицида. Есть одна методика, о которой я забыл сказать, — диагностика суицидального риска. Когда вы этот риск выявили, в некоторых странах Европы заключается так называемый антисуицидный контракт, контракт на предотвращение отреагирования. Один из его пунктов — если человек не может справиться с импульсом, он звонит в скорую помощь и просит его в этом случае фиксировать, удержать. Как и наркоман, который чувствует, что может сорваться, он сам сообщает о своем желании. Это один из пунктов, который подписывается с психотерапевтом.
Вторая особенность антисуицидного контракта — это препятствие отреагированию. Очень часто так приходится делать с пациентами, склонными к отреагированию. Почему я настаиваю на контракте? Потому что это инструмент терапии. Бывает, что пациент уходит: у него возникла паническая атака, он не пришел на следующую сессию, или депрессивный клиент пропустил встречу. Если это депрессивный человек с суицидальным поведением, очень часто оказывается, что он разозлился или обиделся на терапевта и выбрал не прийти, рационализируя свое сопротивление: заболел, что-то еще. Обычно в таком случае мы штрафуем. Это один из механизмов удержания рамки. Иначе потом человек скажет: я проходил терапию у такого-то терапевта, десять встреч, а на деле из них четыре раза не приходил, четыре раза оплачивал. У меня был один клиент, немного пограничный, который звонил и говорил: «Ну что, как всегда, Сергей, давайте сегодня не будем встречаться и вообще никогда не будем встречаться. Просто я буду вам оплачивать терапию, а сам не приходить». Я тогда пошутил, но тема на самом деле не шуточная. Потому что он уходит, а потом скажет: вот так мы работали. Это такое пограничное тестирование: прогнетесь вы или не прогнетесь. Наша задача — оставаться профессиональными.
С точки зрения суицидента, как и с точки зрения зависимого, решение об употреблении — это тоже срыв, а в суицидальном варианте это выбор смерти. Поэтому если клиент таким образом уходит из терапии, оговариваются условия возвращения. Одно возвращение, допустим, возможно. Но некоторые терапевты, которые заботятся о своей профессиональной экологии, вообще никогда не берут обратно. Потому что это нельзя поощрять. Если вы поощряете пограничное реагирование, будете иметь дело с неясными, нечеткими границами, с постоянным приоритетом кризиса над рамкой. В общих чертах направление работы такое: активно выявляем риск, проактивно работаем, диверсифицируем, находим аргументы в пользу жизни, используем когнитивную репетицию, направленное фантазирование и опыт реальной жизни.
При депрессиях суицидальная реакция возникает легко. Но мой опыт показывает, что если мы сами в этой теме без невроза, то многое можно сделать. А что происходит обычно? У нас специалисты забиты разными репрессивными машинами — медицинскими, психологическими, юридическими. У нас нет цеховой защиты специалистов. Нет такого, чтобы ассоциация психотерапевтов взяла и подала встречный иск кому-нибудь. У нас все по-прежнему «под козырек», товарищ Сталин приучил. И в этом случае специалист сталкивается с очень большими собственными неврозами. Он просто не использует даже эту часть работы. Тема суицида может избегаться самим специалистом. Или он суицидальный, или она суицидальная — и все, лучше бросить. Юридически этот вопрос не проработан, а профессионалы часто молчат. Это, конечно, создает слабость.
Но опыт показывает: если мы идем в эту тему и хорошо ее прорабатываем, то все это дезактивизируется. Не будет человек бесконечно держаться за свою шкатулочку. Суп уже не вкусный, шкатулочка раскрыта, и оказывается, что там не драгоценные камни, а какие-то осколки бутылочного стекла. И что я с ними делаю? Чем это мне помогает? Наступает такое протрезвление. Потому что внимание и осознание приходят в ту зону, куда человек обычно из-за своих нарциссических механизмов себя не допускает.
То же самое вы уже видели на примере стыда. Когда работаешь и фокусируешься, это кажется простым. Но стыд — это нарциссическая эмоция, связанная с поддержанием самооценки через вскрытие ее дефекта. Этот дефект должен быть чем-то заполнен, должна быть опора. Там есть атакующий проект, и ему ничего не противостоит, никакая граница. А когда возникает граница, возникает внутреннее ограничение, появляется опора на объект, и человек становится устойчивее. Поэтому и формируется более эффективная устойчивость.
К сожалению, у депрессивных людей периоды спада будут постоянно. Они имеют циклическую, биологическую природу. Но целостный гештальт депрессии в этом случае может не образовываться. Если при невротических депрессиях это идет легче, то смешение и разделение объекта при пограничных нарушениях или при биполярных расстройствах гораздо сложнее. Там тоже есть место психотерапии, но процессы протекают генерализованно, мощно, и смена фаз может происходить одномоментно. Это всегда целостный психобиологический феномен.
Есть маниакально-депрессивные циклы, расстройства с очень ультракоротким циклом. Фазы меняются буквально как на игле. С утра это еще больная, которая читает стихи, поет песни, а к вечеру это уже та же больная в ступоре. Я встречал такую девяностолетнюю бабушку. Она выглядела хорошо, но находилась в таком состоянии очень быстрой смены фаз. Из-за скорости этих процессов их очень трудно подвергать психотерапевтическому воздействию.
Но важно понимать, что любая эндогения в этом смысле, если мы ее не отметили, может проявляться и в психосоматике. Возьмите синдром панических атак. Если мы его проработали изначально, то он, в общем-то, и прошел, никак дальше не проявился. Какой там страх? Страх сердечной смерти. Бывает. Если человек из-за панических атак не пошел на работу, потом он может столкнуться с нестабильной вегетативной дистонией. Дистония вызывает сосудистый стресс. Если сосудистый стресс не решается, может возникнуть гипертония. А дальше уже страх сердечного заболевания, не приступов даже, а чего-то более серьезного.
Или возьмем канцерофобию. Организм мудрый, он предупреждает сам. Казалось бы, это нарциссический страх: я умру, я буду гордо умирать, молодой человек думает, что у него какое-нибудь заболевание, которое он не переживет. Но почему это возникает как телесная метафора? Что-то предупреждает человека: будешь жить так, как живешь, будешь беспомощный, будешь одинокий, будешь никому не нужный, будешь разлагаться и болезнью умирать. Ты себя, парень, не любишь. Но человек этого не слушает. Проходит мимо, принимает таблетки, все это дезактуализируется, а образ жизни не меняется. И через какое-то время, лет через десять-двенадцать, начнется бунт эмбриональной ткани, бунт задавленного внутреннего ребенка против перфекционистского хозяина, который покажет ему: то, чего ты боялся, с тобой и случилось.
Вот такие взаимосвязи. И он же потом будет думать, что был прав. Потому что эти страхи показывают, усиливают тренд, наше бессознательное подсказывает нам вариант изменения. Я называю это сигнальной тревогой. Заметь: вот это пришло — почему оно пришло? А механическая логика, которой руководствуются автоматизированные невротики, состоит в том, что если что-то мешает работе, надо просто убрать это. Возник симптом — быстро его пролечим. Быстро, техниками. Не надо никакой раскрывающей терапии, дайте эффективную технику, желательно за полчаса, плачу любые деньги. Не надо разбираться, не надо таблетку, не надо процесс — дайте что-нибудь эффективное, нейролингвистическое программирование, что угодно. Сделали «взмах» — и все, симптома нет. Чудо. Вы свободны.
На этом лекцию пришлось заканчивать, потому что время уже вышло. Прозвучал еще вопрос, но отвечать подробно уже было некогда. Я сказал, что мне пора уходить, что презентацию можно будет передать отдельно. И в завершение поблагодарил всех за внимание. Получилось очень плотно, но главное, что это задело тему. Если кто-то хочет, можно обращаться, писать. У меня есть супервизорская группа, если кому-то из профессионалов это интересно. Формат мы, правда, еще определяем. Есть и личная страничка, где я рассказываю о своих мероприятиях. Можно найти меня и через профессиональные сообщества. Мне очень интересен ваш собственный опыт, и я буду признателен, если вы что-то пришлете по своей работе с депрессией. У нас работает секция гештальтерапии в Российской психотерапевтической ассоциации, мы проводим клинические чтения, разбираем такие случаи. Я думаю, эта дискуссия не закончена. Спасибо вам за живой интерес. Это было очень приятно.
