Здравствуйте, друзья. Вы смотрите видеожурнал «Психотерапия в России». Сегодня мы говорим о том, без чего, пожалуй, не обходится ни одна психотерапевтическая сессия, ни один курс психотерапии и ни один клиент. Тема нашего разговора — феномен сопротивления в психотерапии. В беседе участвуют доктор медицинских наук, профессор, врач-психотерапевт Сергей Михайлович Бабин и врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук, директор Восточноевропейского гештальт-института Константин Витальевич Павлов.
С самого начала возникает важный вопрос: тема сопротивления — это что-то только для профессионалов или людям, которые обращаются за помощью, тоже важно понимать, что такой феномен существует? Сергей Михайлович считает, что эта тема затрагивает всех — и клиентов, и специалистов. В какой-то степени мы ведь объясняем нашим пациентам и клиентам, что происходит в процессе терапии. Иногда прямо называем это сопротивлением, иногда не используем сам термин, но в любом случае стараемся объяснить, что происходит во взаимодействии и, главное, что происходит в их внутреннем мире. Поэтому тема эта вполне актуальна не только для специалистов.
При этом само слово «сопротивление» часто звучит с негативным оттенком, как будто речь идет о чем-то нежелательном, что нужно обязательно преодолеть. Константин Витальевич замечает, что исторически термин действительно возник как описание явления, которое практикующий терапевт, прежде всего психоаналитик, видел как негативную тенденцию. Считалось, что это нечто, что требует преодоления, и аналитик как будто должен был это победить. Сейчас даже в психоанализе так уже не смотрят на сопротивление. А в гештальт-подходе и в других гуманистических школах отношение иное: сопротивление — это не то, что нужно побороть, а скорее проводник, направление движения которого важно заметить и которому стоит следовать вместе с клиентом. Терапевт движется по пути сопротивления за клиентом, помогая ему узнавать что-то новое о себе. В гештальт-подходе центральной ценностью является осознанность, и главное достижение терапии — это появление у клиента новой осознанности, которая дает возможность делать новые выборы в жизни. Поэтому сопротивление здесь понимается как интересный и в каком-то смысле позитивный феномен, значение которого прежде всего важно понять самому клиенту.
Сопротивление можно рассматривать и как один из проводников вопроса об эффективности психотерапии. Есть мнение, что настоящая психотерапия начинается только тогда, когда у клиента появляется сопротивление. Сергей Михайлович говорит, что в какой-то степени любая терапия начинается уже с неудобства. Если у человека все хорошо, он просто не пойдет на терапию: зачем тратить время и деньги, если все устраивает? Значит, как минимум внутри уже есть какая-то заноза, и человек хочет вытащить ее с помощью профессионала. А дальше в процессе работы неизбежно возникает то, что мы называем сопротивлением терапии. Те или иные вопросы, которые поднимаются во внутреннем мире клиента, вызывают напряжение. Это, по сути, неизбежно. И хотя напрямую связывать это с эффективностью можно по-разному, само появление сопротивления — показатель нормальной, качественной, идущей психотерапии.
Дальше разговор выходит за пределы представления о сопротивлении как о чисто индивидуальном явлении. Константин Витальевич подчеркивает, что индивидуальный клиент — это в известной степени условность. Трудно рассматривать жизнь человека и его психологические процессы в отрыве от жизни семьи и общества. Поэтому сопротивление, как и многие другие феномены, которые принято считать феноменами индивидуальной психики, с этой точки зрения принадлежит полевым процессам. Представление об идентифицированном пациенте в семье, которого считают слабым звеном и которого часто даже приводят в терапию более сильные и здоровые члены семьи, показывает, что отдельный человек нередко воплощает в себе силы всей системы. И когда эта «точка поля» начинает чему-то сопротивляться, очень часто это сопротивление всей системы.
Отсюда возникают очень интересные вопросы. Кто в семье принимает решение о том, что больше в терапию не идут? Как организации начинают сопротивляться организационным изменениям? Это тоже формы сопротивления системы. Константин Витальевич приводит свежий пример из сопровождения одной организации в процессе изменений: сотрудники говорили, что не доверяют и опасаются самой процедуры, которая сейчас происходит. Это естественно, потому что они сталкиваются с новым. Людям вообще свойственно проецировать ответственность за возникновение новой осознанности и даже за риск изменений на что-то внешнее. Как будто это происходит не со мной, а вовне. И проекция — один из вариантов того, что можно понимать как сопротивление, или, в терминах гештальта, как прерывание цикла контакта. Не у меня хорошее настроение, а собаки на улице мне улыбаются. Или если мне плохо, то месяц скалит зубы в мое немытое окно. Людям свойственно проецировать свои события на внешний мир, и это уже некоторое прерывание признания того, что происходит со мной или в ситуации.
В этом контексте Константин Витальевич предлагает различать по крайней мере три вида сопротивления: сопротивление осознанности, сопротивление изменениям и сопротивление терапии, или сопротивление терапевту. Эта рамка помогает точнее видеть, что именно происходит в процессе.
Разговор касается и недоверия к психотерапии как таковой. Сергей Михайлович вспоминает данные российского соцопроса, согласно которым около трети россиян не доверяют психотерапевтам. Возможно, такое недоверие, как и вера в мифы о психотерапевтах, тоже можно рассматривать как своеобразную форму сопротивления. Психотерапия в России — специальность молодая, бурно развивающаяся, и это, вероятно, издержки роста. В том числе речь может идти и о не всегда качественном составе специалистов, которые присутствуют на рынке. Отчасти такие данные отражают объективную реальность. Но с этим профессиональное сообщество работает, и усилия должны быть направлены на то, чтобы коллеги росли и совершенствовались. Для этого, как замечает Сергей Михайлович, приходится преодолевать и собственное сопротивление, потому что сопротивление есть не только у клиента. У психотерапевта тоже бывает сопротивление — перед личной терапией, перед супервизией, перед членством в реальных профессиональных ассоциациях. Психотерапевт тоже подвержен сопротивлению.
Если психотерапевт сталкивается со своим сопротивлением, выходы в целом те же, что и в обычной терапии: осознавание и попытка понять, чего именно я опасаюсь. Ведь сопротивление связано с опасностью. Я чего-то боюсь, чего-то не хочу допустить, от чего-то защищаюсь. И это требует такой же работы понимания, как и в клиентской терапии.
Дальше разговор переходит к очень важной для российских условий теме — соматизации и стигмы. Сергей Михайлович подчеркивает, что в наших условиях человеку легче жаловаться на сердце, на головную боль и обращаться к терапевтам, неврологам и другим врачам, чем даже допустить, что он может страдать какими-то психическими, душевными проблемами. До сих пор сохраняется опасение «болеть душой», признать, что с душой что-то не в порядке. У многих людей есть ощущение, что это что-то нехорошее. Или даже ненастоящее. Депрессия как будто ненастоящая, а сердце — настоящее. Депрессия — это что, чувство, а не болезнь. Сердцем болеть как-то даже почетно: кардиология, все понятно. А болеть душой — это уже почти где-то рядом с сумасшествием, что-то не очень хорошее. И даже допустить это для самого себя бывает трудно.
Здесь есть и гендерный аспект. У мужчины депрессия — как будто уже что-то «не то», почти «женское». А если истерия — тем более непозволительно. Эти культурные установки тоже становятся частью сопротивления: сопротивления признанию своего состояния, сопротивления обращению за помощью, сопротивления осознанности.
Если говорить о типичных сюжетах нашего времени, Константин Витальевич среди распространенных форм сопротивления, помимо соматизации, называет панические расстройства, которые проявляют себя как классически понимаемые фобические явления, сопровождающиеся тревожными и депрессивными состояниями. В бытовом языке это выглядит очень узнаваемо: человек перестал летать на самолете, боится спускаться в метро и перестает им пользоваться. Константин Витальевич говорит, что, по его ощущению, несколько сотен тысяч граждан в Петербурге не ездят в метро не потому, что им неудобен этот быстрый транспорт, а потому что при приближении к эскалатору с ними начинают происходить определенные неприятные явления. Многие его клиенты борются с такими состояниями. И многие другие формы вытеснения осознанности, сопротивления признанию того, что происходит, тоже постоянно встречаются в практике.
Он возвращается и к началу разговора, где речь шла о том, что нарастающее сопротивление может быть маркером приближения к важной части работы. Хорошо известен феномен, когда клиент вдруг перестает понимать вопросы. Терапевт задает вопрос, а человек растерян, и видно, что он действительно растерян. Тогда приходится повторять вопрос еще раз, потом еще раз, и видно, как человек словно падает куда-то в бездну, в колодец. Почему это происходит? Потому что встретиться с каким-то явлением, с какой-то правдой своей жизни бывает очень сложно. И во многом именно для того, чтобы поддержать человека во встрече с чем-то трудным для себя, и нужен консультант, психотерапевт, гештальтист, специалист по реконструкции качества жизни. Нужно второе существо, рядом с которым, опираясь на него, можно узнать что-то новое о себе, чему в естественном течении обстоятельств препятствует сопротивление.
Проявляться это может в так называемой дефлексии — соскальзывании, уклонении. Люди забывают. «Сейчас я вспомню, о чем хотел сказать… ой, забыл». Или шутка приходит на смену чему-то очень серьезному: человек начинает подшучивать, посмеиваться над тем, где терапевту совсем не смешно. Тогда терапевт может сказать: «Подождите, мне сейчас не смешно, а вам?» И человек вдруг замечает: «Да, мне тоже не смешно». Такие маленькие формы специфических прерываний цикла контакта тоже являются сопротивлением.
Еще один пример — конфлюэнция. Приходит мама с ребенком и говорит: «А вот мы хотим писать». На самом деле она говорит о ребенке, но использует «мы». И сам факт, когда терапевт обращает внимание: «Мы — это вообще кто?», может стать для нее большим удивлением и даже вызвать раздражение. «Нет, подождите, это мы». И тогда становится видно, что «мы болеем», «мы лечимся», причем часто без запроса самого ребенка, лечатся им, ребенком. Это снова возвращает нас к теме идентифицированного пациента как проявления сопротивления матери — сопротивления признать какое-то свое участие в системе.
Дальше разговор касается положения самого психотерапевта в России. Возникает ощущение, что психотерапевт в некотором смысле предоставлен сам себе. К нему приходит клиент со своими проблемами, неудовлетворенными потребностями, сопротивлениями, переживаниями, а государство и сообщество почти не помогают ни психотерапевту, ни клиенту в этом процессе, особенно если сравнивать, например, с немецкой психотерапией. Что должно произойти, чтобы государство и сообщество повернулись лицом к российской психотерапии?
Сергей Михайлович отвечает, что это очень большая отдельная тема. Он связывает ее в том числе с растерянностью как одной из форм сопротивления. Возможно, и профессиональное сообщество в целом несколько растеряно: не очень понятно, что делать дальше, какие задачи ставит государство, какие правила игры устанавливаются, как в этих условиях действовать. А растерянность как форма сопротивления — это страх, паника, ужас. Я не знаю, что делать, я застываю, мечусь, хотя решение нередко лежит на поверхности. Для индивидуальной работы это тоже очень показательно, и в групповой терапии это проявляется не реже. Сергей Михайлович приводит пример: в одной группе очень интеллектуальная, осознанная женщина неожиданно впала почти в ступор от растерянности, а группа, которая, возможно, была более тяжело нарушена, чем она, видела ее решение и буквально показывала: сделай то-то, сделай это. Но человек от паники не понимал.
По его мнению, профессиональное сообщество тоже находится в такой зоне, где не очень понимает, что делать. И он не слишком оптимистично смотрит на будущее, потому что, как ему кажется, из государственных структур, в частности из медицины, психотерапия так или иначе вымывается. Государство, которое это оплачивает, не особенно заинтересовано в психотерапии как таковой. А в частной среде очень сложно, особенно начинающим терапевтам, сформировать собственную профессиональную идентичность. И в том числе трудно бороться с определенной степенью сопротивления. На его взгляд, это вообще можно делать только в коллективах, среди единомышленников. Это могут быть институты, отделения, центры, то есть места, где работает больше одного, двух, трех человек, чтобы хотя бы существовала какая-то интервизия, не говоря уже о более четких формах профессиональной поддержки. А когда человек предоставлен сам себе, он начинает просто зарабатывать деньги. Он в большей или меньшей степени оказывается выключен из профессионального пространства. И здесь, конечно, бороться с собственным сопротивлением без помощи со стороны значительно сложнее.
В завершение поднимается еще один важный вопрос — о длительности психотерапии. Константин Витальевич известен как сторонник долгосрочного подхода и скептик в отношении краткосрочных интервенций. Возникает тонкий вопрос: может быть, вера в краткосрочность или, наоборот, в утрированную долгосрочность — это тоже своеобразная форма сопротивления, но уже со стороны психотерапевтов? На это Константин Витальевич отвечает, что вопрос очень емкий и, по его ощущению, это не повод для отвлеченного теоретизирования и, наверное, неправильно формулировать это в терминах «верю» или «не верю». Он может говорить только о своем опыте. Примерно 20 лет он работает в частной практике. Это означает, что его никто не спонсирует, он не получает денег ни из каких источников, кроме как от людей, для которых терапия, консультирование или коучинг в его исполнении оказываются эффективными. Если это работает, они продолжают приходить и рекомендуют его другим людям.
И его опыт говорит, что для того, чтобы действительно сделать работу, а не просто что-то быстро изменить, например, по поводу панического расстройства, требуется несколько лет — два-три года. Он не знает, утрированно ли это долго или нет, но в мировой практике, по его словам, говорят ровно так же.
