Коллеги, позвольте предоставить слово моему уважаемому коллеге, многолетнему другу и соавтору по целому ряду не только проектов, но даже изданий и книг, Леониду Леонидовичу Третьяку. Как уже анонсировал его Константин Витальевич, многие слова будут требовать прояснения, но я надеюсь, что с помощью вопросов мы эту глубину и, не побоюсь этого слова, красоту полета мысли Леонида Леонидовича обязательно раскроем. Поэтому особенно в формате круглого стола я надеюсь, что мы сейчас как раз получим те эстетические удовольствия, которые дает свойственное Леониду Леонидовичу изложение. Спасибо большое.
Я прежде всего хотел поприветствовать всех собравшихся, так долго выдерживающих тему нашего круглого стола. Это энтузиасты и Дон Кихоты, которые собрались и пытаются противостоять ужасному влиянию культа карга на развитие психотерапии. Я, может быть, сделаю некоторые акценты, относящиеся больше к области частной практики, которой сейчас занимаюсь. Но не потому, что я считаю ее единственной важной областью. Скорее, это то место, где для меня сейчас находится актуальность переживаний. И особенно приятно говорить об этом в такой показательной клинике, которая является клиникой депрессии и фобий. Мы все здесь присутствуем, это частное негосударственное учреждение, которое, в общем-то, востребовано. Как говорил Константин Витальевич, люди находят, вода сюда стекает, дырочка хорошая, и сюда приходят люди, которые интересуются возможностью справиться со своими депрессиями и фобиями. И я уверен, что это происходит эффективно, не только эффектно, но и эффективно.
Я хочу акцентировать внимание именно на трендах частной психотерапии, продолжив, может быть, ту традицию, которую заложил в нашем круглом столе Сергей Михайлович: кто я, где я и что со мной. Но если начинать с ориентации, то сначала надо спросить: где мы, в каком обществе мы находимся? Эти темы у нас уже звучали. Наше общество довольно сложное, времена продолжают переживаться непросто. Из постоянного у нас только перемены, как говорил Лао-цзы. Соответственно, постоянные перемены касаются и той области деятельности, которой мы занимаемся.
Для меня психотерапия — это прежде всего область деятельности. Я не знаю, кто ее придумал, но ее изобрела культура. Это факт культуры, такая же область деятельности, как и медицина, которая, кстати, была одной из основных специальностей, породивших психотерапию. Но этот вид деятельности будет существовать часто не благодаря, а вопреки государственной политике — любой государственной политике. Я помню, как на одном из круглых столов, посвященных будущему психотерапии, нашими старшими коллегами обсуждалось будущее психотерапии в СССР. Это было в 1988 году. Психотерапия продолжилась, а СССР, как вы знаете, нет. И это история, которая может повторяться: неизвестно, как дальше будет развиваться все остальное, но на эту деятельность есть спрос.
А спрос рождает многочисленные формы предложения, если говорить о рыночном механизме. Когда у людей есть потребность в чем-то, они находят способ ее удовлетворения. Это физиологическая аксиома. Соответственно, если возникает потребность, она ищет форму реализации. И эта потребность существовала не всегда. Лишь в конце XIX века, в связи с кризисом религиозного сознания, оформилась потребность в специфическом виде деятельности, который мы теперь называем психотерапией.
Вы знаете, что в российской психоневрологии оформились две тенденции. Одна тенденция связывалась с именем Корсакова, который рекомендовал сосредоточиться исключительно на стационарном лечении. Другую традицию представлял Бехтерев, который призывал специалистам идти в народ и ориентироваться на запросы общества, на запросы клиента, на запросы масс. Потом развитие психотерапии было прервано и возобновлено энтузиастами, как раз такими Дон Кихотами. Виктор Анатольевич — из этого донкихотского поколения психотерапевтов, когда медицинской специальности еще не существовало, а род деятельности уже возник. И этот род деятельности действительно был плохо сопоставим с тоталитарным обществом.
Когда общество стало менее тоталитарным и двинулось в сторону демократизации, появилась возможность оценивать качество жизни, уже не так сосредотачиваясь только на вопросах выживания. И появилась потребность в таком виде помощи в структуре медицины. Как вы знаете, в 1975 году появился первый психотерапевтический кабинет, в 1985 году появилась специальность. Но мы очень часто игнорируем реальность, немного психотически, потому что психотерапия существует не только в системе медицины. Существует и немедицинская психотерапия, и различные ее дериваты и производные в виде психологического консультирования, психологической коррекции и так далее. И на это есть спрос. Разные формы психологической помощи и адаптации в усложняющемся мире, особенно в мегаполисах, становятся все более востребованными.
Но дело в том, что наше общество, все более информационно связанное, все больше подвержено культу карга. Оно становится все более пограничным, и не только в России, но и в других частях света. Информационная нагрузка растет, растет имущественное и социальное расслоение, и с этим связаны разного рода проблемы: и расстройства настроения, и фобии избегания, и разные формы психопатологии, которых мы раньше даже не знали. Они появляются — допустим, азартомании в компьютерном варианте, разные формы прокрастинации и так далее. То есть мы сталкиваемся с патоморфозом расстройств, если говорить о клинических задачах, и вообще с неклиническими задачами, которые тоже существуют.
Поэтому наша задача, как мне кажется, — ответить на вопрос, чего нам не хватает для того, чтобы практика развивалась устойчиво. В первую очередь психотерапевт часто остается один на один с ситуацией, когда поддержки у него не так много. Общественное давление в сторону психотерапии тоже не очень велико, потому что психотерапия как культурная практика у нас еще относительно новая. У нас нет такого культурного давления, которое формировало бы у наших клиентов ясные и прозрачные ожидания. И мне кажется, что никто иной, как психотерапевтическое сообщество, отвечает за формирование этих ожиданий. Чего ждать от психотерапевта? Должен ли психотерапевт ходить в бабочке, в галстуке, или вообще галстук не использовать? Чего от него ждать? И так далее. У нас этого культурного давления в достаточной степени не сформировано. Значит, его важно формировать.
И один из шагов мы уже сейчас, мне кажется, делаем, когда собираемся сообществом и обсуждаем спорные вопросы. Но очень часто бывает так, что, углубляясь в какой-то спорный вопрос, мы уходим от общего, от того, что нас объединяет, и от того, что мы можем транслировать вовне. Даже в ходе нашей дискуссии мы начинаем немного застревать в особенностях методов или в применении этих методов. Мне кажется, очень часто мы пытаемся изобрести велосипед и уйти от сложившейся практики тех стран, где психотерапия не испытывала тоталитарного давления.
Допустим, трехуровневая система образования: первое высшее образование — это психолог или врач, затем человек профилируется в психотерапии, получает некоторые общие основы психотерапии, а затем уже получает субспециальность, соответствующую тому профилю, который отвечает его типологии. С типологией ведь не поспоришь. Если есть часть, которая хочет эриксоновский гипноз, она обязательно туда прорвется. Ее, как говорится, нашу песню не задушишь, не убьешь. Это первый момент.
Второй момент состоит в том, что мы столкнулись с малой эффективностью и неэффективностью государства. Это тоже естественно. Потому что если проводить вдумчивую реформу, всегда возникает вопрос: а где взять деньги? А деньги берутся не из воздуха. У государства есть радикальное решение — вообще иная система налогообложения, которая переводит налогообложение на физических лиц. Но это уже почти реформирующая, очень сильная социально значимая реформа, к которой, возможно, не готово не только государство, но и общество. Между тем важно, чтобы каждый потребитель услуги знал, за что он платит, потому что бесплатной психотерапии не бывает. За нее обязательно кто-то платит.
Соответственно, есть психотерапия, которая может быть оплачена. Действительно есть люди, которые нуждаются в помощи, но либо принимаются очень сырые стандарты, либо стандарты оказываются неработающими. Они могут быть очень дифференцированными, но при этом не работающими. И это действительно общественная проблема. Если общество перейдет, а государство с этим согласится, к саморегуляции снизу, то это уже задача профессиональных ассоциаций — выработка тех стандартов, которыми будет руководствоваться специалист с точки зрения озвученного Константином Витальевичем здравого смысла. У нас очень часто нормативно-правовая база противоречит этому здравому смыслу, а не укрепляет его.
Еще одна важная проблема — это диффузия профессиональной идентичности. Помимо того, что у нас психотерапевт и швец, и жнец, и на дуде игрец, он еще и представитель разных методов психотерапии. Понятно, что по своей типологии он может качественно выбрать один-два метода, но не больше. Знать он может многое, но овладеть всем — это все равно что я одновременно ездил бы на автомобиле, управлял самолетом и подводной лодкой. В принципе, это все вождение, но задачи все-таки разные. И качественно управлять подводной лодкой, овладев только автомобилем, вряд ли получится.
Соответственно, профессиональная идентичность у нас тоже находится в конфликте. Один из конфликтов существующей специальности врача-психотерапевта — это ролевой конфликт. Если я врач-психиатр-психотерапевт согласно нормативному документу, то я как врач несу ответственность за своего пациента. А в то же время психотерапия часто строится на возвращении и взращивании ответственности клиента. Это содержательно другая деятельность. Возможно, стоит выйти из такого подчиненного положения и перейти в сотрудничающее положение с психиатрами, выделив действительно отдельную специальность, которая будет применяться к задачам психиатрии.
Абсолютно верно, что клиническая психотерапия требует определенного подхода и знания клиники. Тогда, возможно, и допуск к этой области, и финансирование в этой области, и доступ к тем же самым страховым деньгам можно было бы опосредовать так, чтобы клинический психотерапевт был загружен за счет соответствующего механизма. А частный психотерапевт, пожалуйста, может конкурировать на рынке. И важно создать условия, которые уравнивали бы конкурентную среду, создавали бы антимонопольные механизмы, позволяющие самому клиенту, потребителю, выбирать. Собственно, сейчас это и происходит. Только единственное, что это происходит, как уже у нас звучало, в ситуации, когда закон принимается во внимание, но по сути не выполняется. Принять к сведению закон — это странная формула. Зачем вырабатывать такой закон, который нужно просто принимать к сведению?
Может быть, в этом и состоит задача сообщества. Мне кажется, невозможно полностью предотвратить влияние культа карга, потому что люди к этому склонны и будут изобретать фантомы и следовать их воле. Это продукт человеческого воображения. Но свести к минимуму токсичность этого продукта человеческого воображения, упростить практику и научиться договариваться — это, наверное, возможно. Поэтому я очень рад, что у нас происходит такая дискуссия. И если говорить о нескольких предложениях, касающихся сообщества и стандартов, то такие дискуссии должны продолжаться.
Нужен переход к индивидуальной аккредитации. Я уже говорил, что в 2011 году была попытка: никто иной, как президент, вносил в медицинское сообщество вопрос перехода к индивидуальному лицензированию. Но само медицинское сообщество так запутало этот вопрос, что, конечно, у президента интерес к нему ушел. Мы очень любим сами себя запутать. Если у нас будет общество, прежде всего как у цеха, как у профессии, ясное послание, как говорил Константин Витальевич, то мы получим и ясные ожидания. Пока мы сами немного пребываем в мути, в неконгруэнтности, в слиянии, в неразличении, для этого и важно обсуждать различия, чтобы возник некий общий объединяющий смысл. Иначе мы будем не так эффективны. Спасибо.
Еще раз: мы, безусловно, затрагиваем очень важную вещь таким обсуждением. Спасибо большое, Леонид Леонидович. Салтыков-Щедрин еще в позапрошлом веке писал о том, что строгость российских законов смягчается необязательностью их исполнения. И здесь это уже звучит рефреном. С приказами медицинскими, психотерапевтическими очень похожая история. Многие формы, которые пытаются подменить содержание, опять же возвращаясь к этому распространенному интернет-образу культа карга, оказываются имитационными процессами. Жан Бодрийяр еще описывал это: сейчас так много информации и так мало смысла. Это и есть тренд. Избыток, переизбыток информации выхолащивает смысл, содержание и ценности.
Чтобы не происходила такая подмена, действительно необходимы такие встречи, чтобы мы возвращали эти ценности, фокусировали их, выводили из этой мути, как упомянули Константин Витальевич и Леонид Леонидович, пытались кристаллизовать смыслы, чтобы не было мучительно больно и депрессивно в этом размазанном хаотическом процессе.
Вопрос. Я тут сижу, слушаю вас с большим удовольствием, ясность нарастает, и от этого мне даже жить становится легче. Но один момент остался неясным. Я вот представил себе фигуру: государственный психотерапевт, такой паук сидит, сосет трудовые денежки народа, страховые, теперь уже по нашей с вами новой прекрасной ясности, и к нему психиатры бедные нагоняют народ толпами. У него запись, как в Германии, люди ждут под дверью, не могут дождаться. Не вырастет ли его безответственность, раз он такой прекрасный государственный, сидит себе весь в статусах, а тут мечутся какие-то частные, что-то доказывают, никто им людей не гонит, страховых денег ноль? Я вот забоялся этого нового нашего психотерапевта, который сейчас нами любимый преступник, которому мы хотим поменять законы, чтобы они не были бессмысленными и не толкали его к преступлениям. Но тогда, когда он перестанет быть преступником, не станет ли он каким-то страшным вурдалаком? Вот я его боюсь.
Константин Витальевич, спасибо за вопрос. Такой риск есть, потому что у нас и Салтыков-Щедрин многое писал, и у нас могут воплотить до конца всякую ясность. Но мне кажется, если уточнить: государственный психотерапевт — это, например, как в той же Германии, специалист, включенный в программу медицинского страхования, то есть он получил допуск. Но этот допуск он получает, с одной стороны, да, при том что государство выполняет контролирующую и регулирующую функцию, а аккредитует и рекомендует этого психотерапевта профессиональная организация. То есть, опять же, используется принцип самоорганизующегося сообщества, которое рекомендует или не рекомендует. Если он совсем стал упырем, а этот риск есть у всех нас, то каким-то образом можно вмешаться. То есть его деятельность можно будет приостанавливать, его может корректировать независимый эксперт, который скажет: а что же это вы делаете? Потому что само слово «допуск» в нашей стране — страшное слово. Как только речь заходит о допуске, сразу понятно, что рядом уже толпятся люди, с которыми потом придется вести трудные и порой бессмысленные разговоры. Важно устроить систему так, чтобы этого не было.
Но делиться все равно придется — и с этими людьми, и еще с сообществом. Как я понял, Леонид Леонидович, сообщество ведь должно быть неподкупным. Мы же страшны, мы неподкупны, правда? Нет?
А можно вопрос? Леонид Леонидович, перед тем как его задать, я хотел бы поприветствовать наших коллег, которые смотрят трансляцию. Я знаю, что нас точно смотрят далеко на Дальнем Востоке, слава Владимиру, ваши коллеги из Амурской области, и мы поздравляем вас с тем, что вы с нами, и из других регионов тоже. Современные средства коммуникации позволяют психотерапевту из Амурской области слушать такую дискуссию в прямом эфире. Было бы хорошо, если бы коллеги тоже задавали вопросы: мы бы с удовольствием их озвучивали и просили бы Леонида Леонидовича на них ответить.
Дальше прозвучал вопрос, как было сказано, тоже «с подковыркой». И в ответ была сформулирована важная мысль: да, в психотерапии есть доказанность эффектов, но говорить о том, что это полностью научно обоснованная практика и что она прямо и целиком идет от науки, нельзя. Это не совсем так. Психотерапия — это скорее философия и практика. И нам еще только предстоит искать то общее, что может объединить разные подходы. Причем задает это общее наш клиент. После этого снова прозвучало приглашение к вопросам из зала, потому что тема, безусловно, проблемная, и именно для этого ее и поднимают, и обостряют.
Тогда обратились уже буквально «к берегам Амура». Оттуда пришел отклик психотерапевтов на реплику о том, как быть тем специалистам, которые оказываются заложниками очень строгих законов и серьезных требований лицензирования. Отклик был такой: наши психотерапевты — как вода, которая гибка и всегда найдет дырочку. Сейчас есть возможность повышать квалификацию в рамках клинической психологии. А психология, как известно, в лицензировании не нуждается. При этом специалист, консультативный психолог, может владеть и зачастую действительно владеет не меньшими компетентностями, чем практикующий психотерапевт. Поэтому многие коллеги сейчас проходят повышение квалификации именно в этой рамке и таким образом решают проблему. К сожалению, приходится обходить закон и делать, по сути, то же самое, но уже без лицензирования.
На это последовал вполне прямой вопрос: может быть, тогда просто сделать лицензирование основанным на других принципах — не на формальных барьерах, а скорее на профессионализме, на оценке профессионализма специалистов? И в ответ прозвучало: безусловно. Более того, в Амурской области уже на протяжении семи лет, несмотря на огромную удаленность от центров психотерапии и несмотря на то, что кафедра психотерапии и психиатрии в медицинском вузе закрыта уже три года, работа все равно продолжается. Сейчас она ведется на базе классического университета, на кафедре психологии. И в этих условиях не остается ничего другого, кроме как организовывать курсы дополнительного образования, в которые включаются не только психологи и клинические психологи, но и многие психотерапевты, заинтересованные в собственном личностном развитии.
При этом было прямо сказано, что никакого секрета здесь нет: человек, который хочет зарабатывать в частной психотерапии, прежде всего нацелен на повышение собственной личной эффективности. И тоже не секрет, за чей счет это происходит: не за счет бюджета, а в основном за личные средства. И с гордостью было сказано, что дальневосточные психотерапевты готовы тратить определенную часть своего заработка на повышение собственной эффективности. Это, по сути, и есть признак осознанности — готовность инвестировать в свое развитие и образование.
Одновременно был отмечен еще один важный тезис: один из способов выйти за рамки сложных организационных проблем — просто выйти из поля психотерапии в поле психологического консультирования. И тут возникает тревожный вывод: если закон о психологической помощи так и не прошел через Думу, то это уже даже не сумерки — это просто выключили свет. А дальше каждый будет действовать в этой темноте как сможет. То есть сфера вообще никак не будет регламентирована. И, возможно, все это произойдет уже без нашего участия.
