Я долго думала, хочу ли я вообще про это говорить, потому что опыт был очень странный и очень сильный. Полгода я работала с людьми как психолог, сопровождала в основном тех, у кого есть расстройства пищевого поведения и нарушенный образ тела. По моим подсчетам, это было около сорока человек. Это те ребята, которые в какой-то момент поняли, что привычные способы не работают: диеты, тренировки, попытки «взять себя в руки» дают эффект на неделю, потом происходят срывы, кто-то уходит в булимические эпизоды, и тогда они начинают искать психолога. Так получилось, что этим психологом стала я. И мне стало очень любопытно смотреть на все это изнутри. Этот доклад, по сути, основан на моей работе.
В основном это очень молодые девушки. Если говорить о возрасте, то 25–27 лет — это уже почти верхняя граница. Очень много школьниц, очень много девочек, которые только учатся или только поступили в университет. И то, насколько выраженной бывает патология в области образа тела, насколько сильно бывает нарушено отношение к себе, меня очень впечатляет. Я буду говорить в основном про расстройства пищевого поведения и немного — про дисморфофобическую симптоматику как про отдельную линию. И вообще про то, откуда это берется, как возникает и как с этим обходиться терапевту. Потому что иногда клиент приходит с прямым запросом, условно: «Я себя ненавижу». А иногда приходит вроде бы с чем-то другим, но очень быстро становится видно, что все это завязано на тело и форму.
Для начала важно понять, что такое образ тела и как он устроен. Образ тела — это субъективное восприятие человеком самого себя, своего тела, то, как он о нем думает и как к нему относится. Это очень базовая точка. Можно сказать, что тело человека — это та исходная позиция, из которой он вообще строит отношения с другими людьми и с миром. Это не что-то второстепенное, а одна из самых фундаментальных вещей.
Есть хорошая книжка, которую мне давали читать, автор — Губер Байер, телесно-ориентированный терапевт. Он ссылается на исследования, где тело описывается как хранилище памяти, хранилище воспоминаний. Там приводится красивый пример: женщина, попавшая в ДТП, вспоминала своих родственников только прикасаясь к собственному телу. Я не помню всех подробностей, но сама идея очень важная: тело — это не просто оболочка, это некая исходная матрица, в которой многое хранится.
Образ тела меняется на протяжении жизни. На него очень сильно влияет весь опыт, который человек получает: и страшный опыт, и поддержка, и отзывы, которые мы слышим о себе, и то, как на нас смотрят. Все это влияет, и поэтому образ тела — структура динамическая, а не раз и навсегда заданная.
Здесь важно сказать про травму. Не только про физическую травму, а скорее про психическую, хотя если мы говорим, например, о насилии, об абьюзе, то это, конечно, тоже очень сильно меняет образ тела. По моим наблюдениям, в случаях с нарушенным пищевым поведением травма очень часто присутствует. Для меня это выглядит как цепочка: травма нарушает образ тела, а нарушенный образ тела приводит к расстройству пищевого поведения. Поэтому образ тела для меня — вообще базовая вещь, с которой так или иначе приходится работать, если мы имеем дело с пищевым поведением.
Подойти к этой теме непросто. Там очень много стыда. Кажется, что проще всего это делать в личной, индивидуальной терапии. Но при этом я веду и группы, в том числе довольно быстрые по формату, и там тоже иногда получается почти сразу начинать говорить про стыд. И это идет нормально, если изначально создается разрешение про это говорить. Иногда уже сам факт, что можно вслух произнести такие вещи, оказывается терапевтичным.
Если говорить о нарушениях образа тела, то это не что-то одно, а целый континуум состояний. На одном полюсе — обычный момент, когда я утром посмотрела на себя и подумала: «Что-то я какая-то опухшая». Это еще не патология, это просто эпизод недовольства. На другом полюсе — крайние формы, например дисморфофобия, когда нарушение уже почти психотического уровня. Человеку, например, кажется, что его нос настолько ужасен, что он реально проводит часы перед зеркалом, пытаясь его скрыть. Насколько я понимаю, такие состояния очень тяжело поддаются коррекции, потому что там уже совсем другой уровень организации.
Если разбирать, что вообще включает в себя нарушение образа тела, то можно выделить четыре компонента. Первый — перцептивное нарушение, то есть нарушение восприятия. Второй — аффективно-когнитивное нарушение. Третий — нарушение концептуального компонента. И четвертый — нарушение поведенческого компонента.
Что такое перцептивное нарушение? Это искажение того, как человек воспринимает размеры и форму собственного тела. Иногда я делаю упражнение, не в заочных группах, а очно: прошу просто показать размер какой-то части тела. Или, как описывает тот же Губер Байер, можно попросить клиента расставить два стула так, чтобы, например, между ними поместились его бедра или ягодицы. И там очень заметны искажения: насколько человек себя «считывает» и насколько это отличается от того, как он выглядит в реальности.
Здесь же важно различать нарушение образа тела и нарушение схемы тела. Схема тела — это более сложная структура, скорее бессознательная. Это то, что позволяет нам понимать, что у нас сверху голова, снизу ноги, где право и где лево, лежу я, сижу или стою. У здорового человека эта схема более-менее стабильна. А вот при тяжелых нарушениях, например при анорексии, может нарушаться и она. Был интересный эксперимент, кажется, его описывали в прошлом году: девушек с анорексией просили пройти через дверь, и они проходили так, как будто они гораздо полнее, чем есть на самом деле, то есть заранее поворачивались, потому что были уверены, что иначе не пройдут. Это уже очень сильное нарушение схемы тела.
Вторая часть — аффективно-когнитивная. Здесь речь о том, что человек, глядя на себя в зеркало и испытывая недовольство собой, начинает бояться. Возникает страх набора веса, тревога, стыд, отвращение, и эти эмоциональные реакции дальше запускают попытки контроля: что я ем, сколько я ем, как я выгляжу, как мне себя ограничить. То есть это уже не просто «я вижу себя как-то не так», а «я чувствую по этому поводу что-то настолько сильное, что начинаю строить вокруг этого поведение».
У меня была клиентка, молодая девушка, которая пришла не с расстройством пищевого поведения, а с сильным страхом сексуальной близости. Она считала, что у нее настолько маленькая грудь, что ее просто нельзя показывать. И вот с этим убеждением она дожила до 25 лет. У нее вроде бы было желание близких отношений, но они даже не начинались, потому что она не приближалась к мужчинам. Это хороший пример того, как нарушение образа тела может не выглядеть как пищевое расстройство, но при этом полностью определять жизнь. И это уже довольно дисморфофобический уровень переживания.
Третий компонент — концептуальный. Это когда человек неадекватно истолковывает свои физические характеристики через социальные нормы. Про женщин здесь можно говорить бесконечно, потому что социальных предписаний о том, как должна выглядеть женщина, очень много. Но я специально приведу пример с мужчинами. Есть идея концептуальной мужественности: мужчина должен быть большим, крепким, определенного вида. И если он себя таким не чувствует, то это может переживаться как дефект не просто внешности, а идентичности. То есть тело здесь становится носителем социальной идеи о том, каким «надо быть».
И четвертый компонент — поведенческий. Это все то, что человек начинает делать в связи со своим образом тела: избегание зеркал или, наоборот, многочасовое разглядывание себя, постоянные проверки, ограничения в еде, ритуалы, отказ от близости, отказ от каких-то социальных ситуаций, попытки спрятать тело, бесконечные тренировки. Поведение становится организованным вокруг переживания собственного тела.
Есть еще одна вещь, которая для меня очень важна и которая сопровождает нарушения образа тела, — это дисбаланс в самопределении. Это когда тело становится всем, что у меня есть. Неважно, какая я мама, какая я жена, какой я специалист, исследователь, психолог, ученый. Как будто есть только мое тело, и именно его я предъявляю миру, а больше у меня ничего нет. Когда это происходит, это уже беда. Потому что, с одной стороны, социум действительно подталкивает: покажи нам то, что можно показать. А с другой стороны, если вся опора только на внешний вид, это как стоять на одном костыле. Очень страшно, если вдруг с этим что-то не так.
Если говорить о трудностях работы с этой темой, то давление здесь очень сильное. Настолько сильное, что у многих моих клиенток даже нет представления о том, что может быть как-то иначе. Есть только образ того, какой я должна быть. И если я не такая — значит, все, катастрофа. А когда начинаешь спрашивать: «А что именно катастрофа? Что случится?» — там часто нет ясного ответа. Просто очень страшно, но что именно страшно — непонятно. Стандарты очень жесткие, вписаться в них хочется, но вписаться в них невозможно, потому что все люди разные.
Есть еще один любопытный социальный феномен: модно говорить о себе критически. Не знаю, замечали вы это или нет, но когда встречаются две молодые женщины, очень часто почти обязательно нужно как-то обсудить себя в обесценивающем ключе. Я это точно замечаю вне круга психологов, в обычной среде. Как будто самокритика — это социально одобряемый способ разговора о себе.
Еще одна важная трудность в том, что эти нарушения часто эго-синтонны. То есть человек переживает их как нечто естественное, как то, с чем вообще нет смысла спорить. Это не выглядит для него как симптом. Это выглядит как правда. Как жесткий интроект: мужчина должен зарабатывать деньги, женщина должна быть худой и подтянутой. Все. И пока человек не сможет хоть немного отделить это от себя, посмотреть на это со стороны, эту штуку почти невозможно трогать в терапии. Она полностью сросшаяся с личностью.
Если говорить о том, на что я опираюсь в терапии нарушений образа тела, то для меня самая важная часть — это момент, когда тело перестает быть объектом. Когда человеку становится возможно снова в нем оказаться. Когда он присваивает себе телесные переживания и ощущения, обнаруживает, что он сидит, что у него есть тело, что он чувствует опору, чувствует стул, чувствует движение. И это уже не та «попа», которая должна быть красивой и стоять где-то отдельно как объект постоянного контроля, накачивания и оценки. Это то, в чем я живу. Это смещение точки зрения для меня вообще самое важное. С этого хорошо бы начинать, хотя, к сожалению, это не всегда возможно сразу, потому что есть травматический опыт, есть разный опыт, который мешает человеку попасть в свое тело и делает его чем-то, что надо держать под контролем.
Вторая опора — это расширение Self-компетенции, если можно так сказать, расширение представления человека о себе. Это как раз про то, что кроме тела есть еще что-то: я могу быть хорошей мамой, хорошей женой, хорошим психологом, у меня могут быть интересы, способности, отношения, работа, идеи. В жизни должно быть что-то еще, кроме попы. Это правда очень важно. Эти девочки часто очень удивляются, когда я даю им задание описать себя еще как-то, не через тело. Они сначала теряются, а потом начинают радостно искать: а что, правда есть еще что-то? Это очень показательный феномен.
Еще одна важная тема в терапии — то, что тело становится очень удобным объяснением всех неудач и всего, что в жизни не получается. Не то чтобы это всегда оправдание в прямом смысле, но это очень удобный контейнер для сложных чувств. Например, впереди важное событие: свадьба, встреча выпускников. Очень хороший пример — встреча выпускников. Люди не виделись двадцать лет, все туда идут, и одна женщина думает: «Что-то я слишком толстая, я не пойду». А если это начать разбирать, то оказывается, что там очень много других чувств: стыд за то, что что-то в жизни не удалось, тревога сравнения, страх предъявления себя, нарциссическая уязвимость. Встреча выпускников — это вообще очень нарциссический проект: мы встречаемся и предъявляем, кто кем стал. А тело — очень удобная штука, в которую можно слить все недовольство собой и прийти уже как будто только с этим.
Поэтому в терапии очень важно учиться отделять одно от другого. Здесь, конечно, много когнитивно-поведенческой работы: задавать вопросы, разбирать жесткие связки, смотреть, что именно человек решил про себя, что еще стоит за переживанием «я недостаточно хороша, потому что поправилась» или «потому что не влезаю в платье». Хочется буквально разбирать этот интроект на части. Что еще есть в твоей жизни, кроме того, что ты поправилась? Что еще ты про себя чувствуешь? Что еще происходит?
Следующая терапевтическая задача — расширять спектр способов обходиться с тяжелыми переживаниями и стрессом. Чтобы тревога, негодование, стыд, бессилие не сливались автоматически в тело. Чтобы были другие способы проживать дискомфортные состояния, а не только контроль еды, веса и внешности.
Отдельно я выделяю работу с травмой. Реальность такова, что очень большой процент нарушений образа тела — это следствие травматического опыта. И тут бывает очень интересная вещь: спрашиваешь человека, что он чувствует, а какие-то части тела как будто просто отсутствуют, их нет в переживании. И когда начинается работа, иногда хорошо помогают телесно-ориентированные, почти театральные методы, когда эта часть начинает как будто оживать. Это всегда сопровождается непростыми переживаниями, но работа с травматическим опытом здесь, пожалуй, одна из ключевых. Как и всегда с травмой, это история про постепенное размораживание.
Если говорить про стратегии, то у меня здесь смешанный подход. Поскольку я веду группы для девчонок в скайпе, я довольно много использую когнитивно-поведенческие методы. Например, упражнение с зеркалом: подойти к зеркалу и описать свое тело без осуждения, просто как если бы ты описывала его незнакомому слепому человеку. Без оценочных слов. Не «ужасные бедра», не «страшный живот», а просто описание. И это, правда, работает. Через три-четыре таких эксперимента люди перестают так часто себя обвинять в чем-то. Казалось бы, это когнитивно-поведенческий подход, но там дело даже не только в технике, а в самом опыте соприкосновения с собой без привычного самоуничижения.
Вообще для меня было сильным переживанием увидеть, насколько часто тема тела становится стилем переживания собственной неудачности. Как будто все можно свести к этому. И в коммуникации это тоже очень заметно. Не в идеологии даже, а именно в том, как люди разговаривают друг с другом, как предъявляют себя, как строят отношения. Может быть, это происходит со временем, может быть, что-то в человеке постепенно сдвигается. Иногда даже сама неудачность становится стилем, способом существования. И это переживается очень глубоко, почти как что-то идущее из детства. Там, где есть дети, мужчины, живая коммуникация, все как будто лучше; а где этого нет, там все хуже. Я имею в виду не идеологию, а именно коммуникацию, наличие задач, каких-то ориентиров, хоть чего-то, что ставится и проживается. В том числе это касается и работы с пищевым поведением. Там, где есть хоть какие-то другие задачи, другие опоры, другие способы быть в контакте, обычно становится легче. А там, где все стягивается только к теме внешности и пищевого поведения, пространство жизни очень быстро сужается. И вот эта тенденция к тому, чтобы образование, отношения, работа, развитие уходили на периферию, а в центре оставалось только тело, для меня и была одним из самых сильных впечатлений от этой работы.
Для меня сильным переживанием была идея, связанная с тем, каким образом чужое, попадая в организм, если его вовремя не вытеснить, начинает отравлять. Неассимилированное оказывается чужеродным, хотя было принято как свое. А на самом деле оно чужое. И как чужеродное оно вызывает отвращение, которое потом может перейти в стиль жизни. С этим отвращением жить невозможно, и тогда человек начинает жить как будто в каком-то отвратительном стиле, потому что внутри что-то не переваривается. И по сути это как раз про то, что воспринимается как жир. В каком-то смысле это не просто жир, а проекция того, что должно было быть выброшено, отвергнуто как токсичное, но было принято внутрь.
Дальше возник вопрос по поводу движения. С одной стороны, понятно и очень близко утверждение, что во время движения и с помощью движения восстанавливается ощущение тела, и через это можно работать с образом тела. Но есть и вторая часть вопроса: действительно ли не стоит надолго оставлять физические упражнения? Если речь идет о профессиональном спорте, о тренажерке, это одно. Но кажется, что таким пациентам, у которых нарушен образ тела, очень важно восстанавливать именно интуитивное движение: любое движение, ходьбу, минимальные повседневные движения, бытовую телесность. Важно различать спорт как отдельную деятельность и движение, которое составляет девяносто процентов нашей жизни, когда мы не спим. На это был ответ: конечно, такая возможность есть.
Еще один вопрос касался социального аспекта, который сейчас очень сильно влияет и на женщин, и на мужчин. Насколько в групповой работе учитывается именно семейная диагностика? Потому что в группе есть индивидуальная подоплека, и важно понимать, насколько учитываются семейные отношения: откуда все это берется, как формируется, как развивается. Ответ был такой: я всегда прошу про семью. У меня группы небольшие, поэтому есть возможность развернуть, что там происходит в семье, и от этого, конечно, никуда не деться. Другой вопрос — что с этим делать. Потому что в рамках двенадцати-пятнадцати встреч нет возможности полноценно разворачивать индивидуальные запросы. Поэтому, скорее всего, тех участников, которые созрели, которые увидели, что психолог — это не страшно, и что психолог не будет в них «копошиться» каким-то пугающим образом, я буду дальше просто направлять в индивидуальную работу. Потому что в семьях очень много материала.
Потом прозвучал вопрос: в каких семейных случаях чаще всего происходит улучшение? Но тут сразу возникло уточнение: улучшение чего именно? Если речь о снижении массы тела, это один разговор. Если о том, что идея пищевого поведения отходит немного назад, это другой. И здесь было сказано, что в этих группах чаще участвуют женщины, склонные к аналитике. Я вообще выбираю в эти группы женщин с анорексической организацией. Случайно взяла туда несколько девушек с булимией, и у одной хорошая динамика, у другой не очень. Потому что одна пошла в личную терапию, а вторая нет.
Что касается более тяжелых состояний, здесь прозвучало сомнение: не знаю, можем ли мы тут уверенно что-то разворачивать. В последнее время я все больше убеждена, что там очень велика роль физиологии и генетики. Для меня семья в этом смысле — не единственное объяснение. И здесь очень понравился пример, который приводит Синтия Бьюлик. Она на больших выборках делает такой срез: есть группа подростков в школе, одиннадцать-тринадцать лет, мальчики и девочки. Они все пробуют первую диету. Все как один. Потому что это модно, так надо. А дальше — черный ящик. Что-то происходит, и у одного-двух развивается анорексия, у кого-то — булимия, а кто-то просто выходит из этой диеты и дальше ест мороженое, потому что диета — это плохо, это некомфортно, сидеть на диете неприятно, и человек возвращается к обычной жизни. Что происходит в этой черной коробке — непонятно. Есть много гипотез: про привязанность, про стиль раннего контакта с матерью. Но по факту анорексия все равно остается во многом загадкой. Возможно, есть какие-то психические карты, которые складываются определенным образом. Может быть.
И здесь важная мысль: поскольку мы психологи, у нас есть своя зона компетенции. Мы не можем обращаться с этим как генетики или как врачи-биологи, но и игнорировать это мы тоже не можем. Мы работаем в этом поле, в пределах своей профессиональной оптики.
Прозвучал и вопрос о родителях: советуешь ли ты принимать в группу родителей? Ответ был очень живой: они меня обожествляют. Но для меня это тоже щекотливый момент. С одной стороны, я вроде бы тогда оказываюсь «хорошей мамой». С другой стороны, если у ребенка все так зависит от хорошей мамы, это создает противоречие. И здесь нет простого ответа. Скорее, это требует размышления о том, когда такая форма действительно нужна как способ приспособиться к проблеме.
Еще спросили, может ли это быть смешанная группа: люди с расстройствами пищевого поведения и люди с какой-то другой проблемой. Или они плохо смешиваются? Ответ был такой: нет, смешиваться они могут достаточно хорошо. И тогда пищевое поведение просто не звучит как единственная и центральная тема, не занимает все пространство. Но в данном случае группа все-таки гомогенная: примерно один возраст, сходные переживания, сходные узлы.
Потом был очень важный вопрос про телесный метод. Если описывается вроде бы более-менее объективная ситуация — «толстый живот», «рыхлое тело», — как быть с тем, что в эти слова уже вложено очень много негатива, реального или направленного на себя? Как вообще можно быть объективным и не критиковать? Ответ был такой: можно просить человека характеризовать тело не через оценку, а через свойства — мягкость, твердость, форму. Какие-то округлые формы, квадратные, теплые, холодные, гладкие. То есть переводить описание в сенсорный язык. Да, первая попытка часто все равно происходит в негативных переживаниях, но потом что-то меняется. Как именно это работает, не всегда до конца понятно, особенно если не было длительного специального обучения именно этому методу, но в опыте видно, что сдвиг происходит.
Дальше разговор вернулся к теме возвращения в тело. Даже упражнения перед зеркалом, если брать их в когнитивно-поведенческой логике, по сути не столько про образ, сколько про возвращение себя в этом состоянии. И тут прозвучала важная реплика: а можно ведь делать это упражнение не перед зеркалом. Потому что там очень много стыда и очень много системы самокритики. Если те же самые качества — мягкое или твердое, теплое или холодное — определять на ощупь, это тоже можно делать. И это было поддержано: на ощупь — вообще шикарное упражнение. Это отдельная, очень ценная часть работы.
А с зеркалом история другая. Зеркало помогает снимать сильный страх, ужас перед своим отражением, отвращение к нему. Это уже более КПТ-шная логика, ближе к экспозиции и децентрализации. Но прикосновение — это действительно очень сильный ресурс. При этом было замечено, что как только такое упражнение предлагается, оно почти всегда сразу вызывает сильный негативный отклик. И это нормально. Поэтому есть мысль, что, может быть, сначала все-таки лучше идти не через взгляд, а через телесное ощущение, а потом уже, когда появляется хоть какое-то примирение, подключать зеркало. И здесь прозвучало уточнение: я тоже не предлагаю это сразу. В литературе по этим упражнениям на сложных случаях предлагается такой вариант: если человек дважды подходит к зеркалу и не получается, тогда сделать перерыв до следующего дня, чтобы не накручивать себя. Не получается — значит, не получается, это нормально, подойдешь завтра.
Под конец прозвучал еще один вопрос — уже с другой перспективы. Если тело становится огромной причиной неудачи, то может ли оно стать и причиной успеха? То есть возникает идея: если ты в определенной форме, значит, ты успешен. Если у тебя «правильное» тело, то это как будто открывает доступ к другой жизни. На это был ответ, что это скорее идея, фантазия о том, что если ты изменишь тело, то у тебя появится больше возможностей и ты станешь другим человеком. И прежде чем это деконструировать, стоит просто посмотреть на это немного по-другому. Трудно представить, чтобы тело было единственной причиной успеха. Оно может быть важным фактором, но не единственным. Хотя, конечно, когда речь идет уже не о паре килограммов, а о тридцати килограммах, тогда это становится отдельной сферой, где уже подключаются и другие специалисты, и другая логика работы, вплоть до тренеров в тренажерном зале. И на этом разговор завершился: это и есть большая печаль, большая сложность, и, пожалуй, на этом можно поблагодарить и закончить.
