Если вы вводите некие молитвы, телесность, психосоматику, то о телесности говорить очень трудно, потому что почти каждый, у кого есть тело, считает себя экспертом в этой области. Но когда начинаешь говорить с человеком более предметно и спрашивать о его осознавании, о том, что, собственно, происходит с его телом, какое у него тело, мертвое оно или живое, энергичное или вялое, то прилагательных находится не так уж много. В основном они лежат в зоне «красивого», «отвратительного» или еще какого-то, то есть в зоне отношений со своим телом. И человек почему-то разделяет себя — какого я есть — и свое тело, к которому можно относиться. Проблема эта издавна известная, практически мало решаемая, потому что многие пытались.
Попытки врачей закончились созданием термина «психосоматика». Я думаю, это связано с мышлением, потому что у врачей мышление цепочечное, когда они соединяют что-то в одно. Те, кто врач, помнят известные диагнозы вроде нагромождения названий всех органов пищеварительной системы с приставкой воспаления. И точно так же, поскольку видимых соединений между телом и психикой, а раньше между телом и душой, не очень находилось, придумали термин «психосоматика».
Но в последнее время, в частности это связано с Хвостовым, с кафедрой клинической психологии МГУ, где была создана монография по психологии телесности, введен новый термин, новое определение телесности, которое в корне отличается от понимания тела как такового. Чтобы не загружать вас пространными сложными определениями, скажу самое простое, которое мне нравится: телесность определяется как одухотворенное тело. То есть имеется в виду, что это не только тело само по себе, как органический субстрат, как набор мышц, кожи, костей, внутренних органов и тому подобного. Тело — это еще и движение, кроме формы. Это еще и некоторое воплощение, которым человек занимается всю жизнь и иногда не очень это осознает.
И, собственно говоря, то, как человек это тело воплощает, то, как человек являет это тело миру, во многом и составляет понимание телесности. В то же время то, как человек относится к своему телу, как он его чувствует, как он реагирует, как понимает сигналы организма, тоже составляет телесность. Это внутреннее жизненное пространство, которое сигнализирует нам о своем наличии ощущениями, чувствами, потребностями, желаниями, которые мы распознаем внутри. И это же внешнее пространство, которое сигнализирует нам о том образе, который унесен в мир, об образе своего «я», с которым иногда возятся нервно до невозможности, который украшают, изменяют, которым восхищаются, которым недовольны и так далее. Думаю, вам это прекрасно известно.
Думаю, вы хорошо понимаете, чем отличается, например, тело музыканта от тела штангиста, тело кабинетного ученого от тела путешественника, тело кинозвезды от тела бомжа. Это разные вещи. И совсем недавно, буквально полгода назад, в Киеве, в Мистецьком арсенале, была выставка украинских тел, которые увидел художник, нарисовал и явил миру свое видение. И это, я вам скажу, потрясающая картина, когда мы приходим и смотрим на тела, воплощенные в рисунке, смотрим на отношения с одной стороны и на то разнообразие представленности, которое есть в нашей стране, в нашем мире, — с другой. Тел много, очень много.
Но я думаю, что многие ориентируются на телесные признаки прежде всего потому, что они не врут. Тело не врет, потому что оно всегда находится в настоящем времени. Оно здесь, оно теперь. Оно не там и тогда, не в будущем и не в прошлом. Оно всегда в настоящем. И поэтому его реакции так ценны, поэтому его реакции так верны, поэтому так важно распознавать эти телесные знаки, эти сигналы тела — как в самом себе, как у терапевта, так и у клиента.
Есть еще одна важная часть. Кроме формы, тело воплощено еще и в движении. И это та динамическая часть, которая особенно интересна для рассмотрения. Если рассматривать телесное движение, то это некоторый процесс, который происходит с телом. Он может быть кратковременным, когда мы выражаем нечто своим движением: то ли это мимическое выражение лица, то ли жест, то ли несогласие со своими эмоциональными и другими проявлениями. И это может быть как кратковременно, так и длительно во времени. Мы можем наблюдать, как изменяется тело человека во времени.
Художники знают, что до 30–35 лет тело человека может воплощать энергию, может воплощать наследство. После 35 лет оно оказывается таким, как мы живем: со всякими морщинками возле глаз, с выражением губ — опущенных или приподнятых, с осанкой, с походкой. Я думаю, вы прекрасно понимаете, что несут миру эти движения тела. И они могут быть как минимальными микродвижениями, так и максимально выраженными, с большой амплитудой. Это движение можно распознавать как застывшее движение, которое еще не нашло выражения, как удержанное движение, которое невозможно воплотить сейчас, как накопившееся движение. И это все способы рассматривать телесного человека и иметь с ним дело.
Если человек чувствителен к телесности, если он понимает, что она несет, если он знает, как обращаться с этими сигналами, а не тупо улучшает себя — мужчины кубиками на животе, а женщины всякими пластическими ухищрениями, — тогда это совсем другой разговор. Иногда это бывает менее заметно, когда ведущие телепрограмм и телешоу считают неприличным показывать свое белое тело: тело непременно должно быть загорелым. Есть определенные субкультуры и соответствующие стандарты, по которым уже неприлично являть себя миру морщинистым человеком или старым человеком.
Но есть и другая категория. Я смотрел фильм, не помню какой, очень прикольный. Там мужчина знакомится с женщиной, они спят вместе, а потом просто разговаривают. И женщина говорит мужчине: «Ты знаешь, мне очень прикольно узнать, у меня масса любопытства, какой ты будешь старым. Я предполагаю, какие морщинки у тебя будут на лице, где они будут расположены, и какой буду я, и как мы встретимся». Это другой, совершенно другой взгляд на тело, совершенно противоположный. Не тот, который нужен другим, а тот, который есть. Это способ любить то, что есть, и обходиться с тем, что есть.
Это не всегда удобно, не всегда приятно, не всегда возможно. Но это тот путь, который позволяет нам избежать многого, что неизбежно случается с теми, кто пытается улучшить свое тело, кто пытается предъявить свое тело, кто пытается использовать свое тело, кто пытается бросить свое тело. Тогда этим людям угрожает то, что мы называем психосоматическими симптомами, психосоматическими проявлениями.
Сам термин, само слово «психосоматика» ввел Хайнц Хайнер. Это был довольно образованный человек, он учился у известных врачей, к нему ходили толпы людей, он работал в Баден-Бадене и придумал термин «психосоматика». В то время, когда он жил, лучшего не нашлось, и так он и остался, чтобы не путать сознание врачей, психотерапевтов и прочих лиц, которые занимаются этим делом. Также хочется вспомнить имя Гродека, который тоже много сделал для того, чтобы термин «психосоматика» признал Зигмунд Фройд. Он просто написал ему, что психоанализ должен использоваться и для соматических заболеваний, и впервые сделал доклад о бронхиальной астме.
Герман Гродек тоже был непростой человек. Это был человек, который учился у очень серьезного врача, и случайных учителей таким людям не достается. Это был человек, который обращал внимание на переживания и считал, что переживания напрямую формируют не только тело, но и различные заболевания. Он считал, что жизнь человека является некоторым свидетельством. И если это свидетельство, это явление угодно миру, тогда человек живет без болезней. А если человек как-то живет неугодно миру — то ли фальшивит, то ли лукавит, то ли манипулирует, — тогда возникают другие последствия.
Вроде бы все назвал. Если что-то забыл, напомните, могу упустить. Так вот, на сегодняшний день эту семерку уже расширили, и расширили очень сильно. То есть к психосоматическим заболеваниям относят и опухоли, и раковые заболевания. Да-да. Достаточно сказать о двух монографиях Саймонтонов, мужа и жены, которые сначала написали популярную книжечку «Возвращение к здоровью», а потом — «Психотерапия, психология и лечение рака». И оказывается, что эти люди были успешны в лечении таких пациентов, причем психологически.
Но то, как стремительно нарастает, можно сказать, ком психосоматических проявлений в сегодняшнее время, — это некоторое явление. И я думаю, вам известно, насколько стал мир функциональным, насколько в нашем мире приветствуется рациональное мышление, насколько часто вы можете услышать: «Давайте отставим эмоции. Будем заниматься делом». Как изменились врачи, которые все больше имеют дело со все меньшим. Они оказываются рабами какой-то части тела. Ну вот врач по мизинцу, например, такие есть в Германии, который лечит мизинец, а большой палец уже нет — это к другому, узкому специалисту. И он занимается только этим пальцем, больше ничем.
Чтобы попасть к нему, нужно посетить семейного врача, который будет экспертом: нужно ли направлять к этому видному специалисту, который лечит один палец. Причем лечит по протоколу: написано как, написано что давать. И если ты дашь не то, то можешь подвергаться судебным преследованиям, поскольку ты как бы не очень компетентен. Таким образом, то, что говорили в свое время земские врачи — «давайте лечить больного, а не болезнь», — сегодня становится особенно важным. И мы сегодня имеем дело с психосоматическими реакциями как с реакциями на некоторую невозможность. Мы имеем дело с психосоматическими состояниями как с состояниями непереносимости, которые никак по-другому невозможно воплотить, никак по-другому невозможно об этом сообщить.
Мы имеем дело с заболеваниями и симптомами, которые предохраняют. От чего? Ну вот свежий пример, если я вам не рассказывал о нем, повторюсь. Женщина, которая росла в семье алкоголиков, выскочила замуж, чтобы убежать из этой семьи, и вышла замуж за алкоголика. И папа склонял маму к питью и склонил, и этот ее муж склонял ее к приему алкоголя. Она сильно не хотела. И ей удалось избавиться от этого только путем язвенной болезни. Она заболела язвенной болезнью, и это для мужа оказалось достаточным аргументом, чтобы не склонять ее к питью. Таким образом она убереглась. Это реальный факт из моей практики, то, что я видел, то, с чем я имел дело. Это способ справиться с травматической ситуацией, когда симптом или заболевание охраняет человека.
Женщина 32 лет. Невысокая, рыжая, прекрасная, чувственная, чувствительная женщина. Но она всех людей разделяет по одной категории: смотрит ли человек на мои ноги или нет. И если смотрит, то этот человек — враг. А если не смотрит, то еще посмотрим, будем ли мы вместе где-нибудь. У этой женщины лимфостаз. Не такой, чтобы не давал ходить или сильно уродовал ноги, но он есть: от босоножек остаются следы. Но когда эта женщина пришла в терапию, оказалось, что в пять лет мама послала ее к своей сестре отдыхать. Там был ее дядя, 14-летний парень, который ее, пятилетнюю, водил в лес и удовлетворял свои сексуальные потребности. Как она говорила, без проникновения. Но при этом женщина решила, что лимфостаз навсегда избавит ее от сексуальных последствий. И таких примеров масса.
На сегодняшний день люди по-другому не могут обходиться с той ситуацией, в которую они попали, и используют психосоматический симптом или заболевание для того, чтобы уберечь себя, для того, чтобы провозгласить что-то миру, для того, чтобы уравновесить что-то, хотя бы семейную систему, для того, чтобы каким-то образом сбалансировать обмен с внешним миром. И это все те формы, к которым прибегают люди, приходя к вам, будучи носителями симптомов.
Я думаю, что сейчас самое время перейти к тому, как эти симптомы проявляются и что в основном может сделать психотерапевт, что у него в доступе, чтобы разбираться с этим человеком. Вы, думаю, прекрасно знаете, что симптом может существовать в виде реакции. И эта реакция может быть реакцией на саму ситуацию, когда выразить недовольство невозможно, либо это может быть вариант конверсии, который описал еще Фройд, говоря о том, что внутренний конфликт человек разыгрывает в своем теле, и его тело является некоторой ареной, где этот конфликт разыгрывается.
Эти симптомы хороши тем, что их можно рассматривать как некоторое послание и язык. И если вы за короткое время находите способ, те слова, которыми можно озвучить симптом, и клиент с вами подбирает нужную фразу, то симптом магическим образом исчезает. Он оказывается ненужным. Все уже сказано, все слова найдены, подобраны, уже нет ничего скрытого, все стало явным. И на эти чудесные исцеления может попасться терапевт. Он может думать, что он такой великий, с психосоматикой работает вот так, и все прекрасно узнает.
Это правда бывает. Я вспоминаю, когда на специализацию пришла одна девушка и прямо говорит: нужно поработать. Ну давай поработаем. Говорит: у меня что-то с позвоночником, и так мне тяжело, и все такое. Мы начали разбираться. В конце концов за полчаса удалось понять, какие слова она хочет сказать своему папе, что она хочет сказать своему заведующему кафедрой, который посылает ее в гастроном за покупками к накрытию стола, потому что она является лаборантом, но при этом пишет диссертацию, и это удобный случай ее использовать. Она все это сказала. Все прекрасно. Позвоночник отпустил.
Но что она делает дальше? Она говорит мне: «Слушай, раз ты так умеешь, мне вчера звонил мой молодой человек. Он катался в Буковеле, упал с лыж, и у него там что-то хрустнуло. Я ему скажу, чтобы он к тебе пришел». И я ей говорю, что лучше не надо, лучше, чтобы его посмотрел травматолог, лучше, чтобы, может быть, снимок сделать. Она говорит: «Да нет, зачем это все, это лишнее. У меня же прошло». И важно на вот этот развод не купиться. Многие попадаются. Устоять сложно. Но это испытание для терапии.
Затем симптом может существовать в виде состояния, когда клиент, или, если угодно, носитель этого симптома, не очень спешит с ним расставаться, потому что неизвестно, возымеют ли слова или действия нужный клиенту эффект. То есть он скажет слово, произведет действие, но получит ли он желаемое, произойдет ли то, что ему хочется? И тогда симптом существует в виде состояния. Это состояние то углубляется, то уменьшается его интенсивность, и так с этим состоянием клиент и живет.
Показателен в этом смысле известный вам синдром хронической усталости. У него, конечно, прикольное сокращение, но не буду сейчас это произносить, запись идет. Но сама идея важна. И вы можете понять это, расспрашивая клиента: зачем ему это? Что позволяет ему делать это состояние и что позволяет не делать? Как он с этим обходится? И тогда можно хоть что-то понять.
Это состояние может присутствовать в вашем контакте, а может и не присутствовать — как угодно. Но человек это состояние приносит. Приносит и свое отношение к нему. И тут у вас есть прекрасные варианты. Вы можете относиться к этому состоянию как к способу сбалансировать ситуацию. По-другому человек никак не может восстановить равновесие. Например, он что-то получил от мира, а отдавать не хочется — и тогда он отдает это в виде состояния. Или ему неудобно за что-то отвечать, и симптом избавляет его от этого. И масса других случаев. Думаю, у вас хватит фантазии представить себе такой баланс, когда нарушенный обмен каким-то образом восстанавливается через симптом. Это вам тоже известно, в том числе из работ итальянской школы.
Когда ребенок является носителем семейного скандала, носителем того, что скрывается в семье, носителем тех невозможных отношений, которые существуют между людьми, составляющими семью, — это уже психотический уровень.
Есть еще возможность рассматривать это состояние как некоторое послание. Как послание терапевту. Когда клиент приходит и говорит: «Вот, наконец-то я заболел, и теперь мне есть с чем к вам обратиться». А до этого он никак не мог сформулировать запрос. Особенно если это гештальтист, то он мог долго не находить слов. И вот, к несчастью или к счастью, пожалуйста — вот вам симптом. Конечно, это похоже на ребенка и на его самостоятельный «подарок», который предъявляется маме. Но если вы используете такую метафору, то можете выработать и соответствующую стратегию.
Понятно, что если это состояние, то вам придется такого клиента сопровождать. Потому что избавиться от этого состояния, от хорошо известного, любимого, прекрасного способа, который уже длится некоторое время, за одну сессию — это несерьезно. И даже нехорошо. Это означало бы, что я молчал о чем-то важном, что-то тут не так, что то, чем я болен, как будто бы «не считается». Поэтому, когда вы рассчитываете на работу с этим человеком, ориентируйтесь примерно на тот срок, сколько существует его симптом. Это достойный период времени для рассасывания и для избавления от симптома.
Следующее, уже более серьезное состояние, — это состояние функционального расстройства. Когда человек ходит к врачам, они не находят органических изменений, а он чувствует боль, чувствует неприятные ощущения или нарушение функции. И тогда мы говорим, что это связано с психологическими причинами.
Последнее время врачи таких людей направляют к психотерапевту все реже и реже. Улучшилась диагностика, улучшилась аппаратура. И даже если при первичном обследовании, при стандартных анализах у вас ничего не находят, вам предложат сделать развернутые исследования. Если ничего не находят на УЗИ, предложат сделать МРТ или что-то еще. Потому что последнее слово еще не сказано: вы же не исследованы до конца, вы же не знаете, что у вас может быть. И находят, и лечат, и выписывают лекарства.
Я сам в последнее время, вот недавно заболел, ходил к проверенному доктору. Не к какому-то случайному терапевту, который что-то выслушал бы и назначил побольше, а пошел к анестезиологу-реаниматологу, человеку, который имеет дело с критическими ситуациями. И да, он не будет включаться в лишнюю работу. Он меня послушал, поговорил, сказал: «Надо сделать вот это, особенно если ты уезжаешь. Давай сделаем, чтобы тебе спокойнее было». Сделали — все нормально, воспаления нет. Он говорит: «Бронхит есть». Выписал мне один антибиотик, отхаркивающее средство и бактериальный препарат, чтобы не было дисбактериоза. Все.
Это, кстати, критерий, когда доктор не сотрудничает на службе у фармкомпании и не выписывает гору лекарств. Или когда доктор не купил себе дорогое оборудование и не пытается его «отбивать». Поэтому, к сожалению, доктора сейчас направляют таких пациентов реже. И человек приходит сам, если вообще приходит.
В этом смысле это тоже сопровождающая позиция. И часто бывает так, что вы работаете с той точкой жизни, в которую попал ваш клиент. Вы работаете с тем, что происходит в его жизни. Вы работаете, в конце концов, со способом жить так, функционально нарушая себя. И это напрямую относится к телесности, к тому термину, о котором мы с вами говорим. Если человек таким образом обращается со своей телесностью, то что его заставляет так делать? Какая невозможность в жизни за этим стоит?
Если ваш подход таков, то вы смотрите на человека шире. Вы знаете, что очень часто люди очень быстро склонны приобретать идентичность. И если вдруг, а врачи так легко разбрасываются этим словом, ему говорят: «Больной, идите на процедуры» или «Больной, пора принимать лекарства», — тогда его идентичность суживается до идентичности больного. И он уже больной, он уже ни на что другое не отвлекается. И если к нему обращаться как-то по-другому, он уже мало реагирует. Он мало реагирует на детей, когда к нему обращаются как к папе. Я уже не говорю, когда к нему обращаются как к мужу. Это вообще становится почти невозможным. Ну как же: у человека функциональное расстройство, а к нему еще какие-то требования с другой стороны.
И тогда в этом случае вы работаете с тем человеческим, что больше его расстройства. С тем, что у него еще есть, кроме этих расстройств. С тем, что его радует в жизни, кроме всего этого.
Иногда бывают случаи, которые даже стоят в классификациях как заболевания, но, собственно говоря, это тоже состояние. Ну вот, простите, у человека «медвежья болезнь», стресс-диарея. Была у меня такая клиентка. Двадцать пять таблеток Имодиума в день. Потом мы начали с ней работать. Она продолжала пить эти таблетки, мы их не убирали. Потом, может быть, немножечко уменьшили дозу. Потом заменили чем-то другим, успокоительными средствами. А потом она уже говорила: «Ну как, Имодиум... я так, принимаю его раз в квартал, просто чтобы помнить, что есть такой препарат».
Можно было этим обойтись. Но у нее появилась экзема. У нее появились расстройства желудочно-кишечного тракта. У нее появились боли в суставах. И она прекрасно знает почему, потому что вела экзематозный дневник. Поскольку у нее были способности к писательству, она хорошо писала, я предложил ей вести дневник от имени экземы. Пусть экзема пишет. И экзема писала. Экзема все написала: от чего она появилась, что ей неудобно, как она ощущает себя, что невозможно.
Эта женщина имела связь с женатым человеком. У нее появилась возможность купить квартиру. И она решала, купить ли квартиру там, где живет вся ее осуждающая родня, или купить квартиру в пригороде, в другом конце города, куда этот мужчина сможет приезжать. Она выбрала купить квартиру там, где живет родня. И она прекрасно понимает, что ей жить с экземой.
Мы с ней иногда встречаемся, иногда говорим об этом. Иногда она звонит и благодарит: «Очень хорошо мы с тобой поработали. Мне чуть легче стало говорить с мамой. А сейчас я понимаю, что я наращиваю вес. Мне это интересно, как вы думаете? Но я понимаю, с чем это связано. По-другому не могу». Ну как она выглядит? Умная женщина. Но, к сожалению, выбор такой. И с этим тоже ничего не поделаешь. Это некоторое огорчение, которое нас ждет на нашем психотерапевтическом пути.
И последняя часть — это заболевание. Это те болезни, которые были вызваны психологическими причинами или в которых удельный вес этих причин довольно высок. Но изменения произошли такие, что назад вернуть вряд ли возможно. Ну разве что человек из доктора превратится в эзотерика и будет лечить гангрену молитвой. Но, к сожалению, надо признать, что в этом случае роль психотерапевта другая. Его позиция совершенно другая. Он работает с качеством жизни. Он работает с отношениями.
И если удается снизить дозу препаратов гипертонику, если удается хоть как-то улучшить его враждебное отношение к родственникам, к детям, и в результате этого его качество жизни становится немного лучше, то это достойный результат. Это достойная задача при таких заболеваниях.
Хорошо известно, что язвы заживают через двадцать один день — применяете ли вы лекарства или не применяете. Это установили люди, которые специально такими вещами занимались, которые занимались пристеночным пищеварением. И получается так, что язва — это только одно из проявлений общего состояния, проявление некоторой ажитированности, которая есть и которая периодически то открывается, то закрывается. И с этим тоже можно работать как с состоянием. И как с тем, что человек больше этого. Что его идентичность шире. Что его мировосприятие, мироощущение глубже.
И тогда вы можете быть удовлетворены своим результатом как терапевт. Вам не нужно сдвигать горы. Вам достаточно этого. И мне важно сказать вам, что в конце концов, если вы устанавливаете отношения с такими людьми, то результат приходит сам собой. И какой он приходит, такой он и есть. Если отношения установлены, если они удовлетворяют и ту, и другую сторону, как правило, результатом довольны. Или к нему относятся как к чему-то, что есть. И к чему-то, что нужно любить. Любить ту жизнь, какая она есть.
Спасибо за внимание. Может быть, будут у вас вопросы, мы сделаем перерыв. Дорогие коллеги, было бы преступно на этом завершить лекцию и не дать вам возможности задать вопросы, не дать вам возможности выступить со своим мнением или предложением. Поэтому мы можем это сделать. Может быть, есть у кого-то вопросы?
Да, пожалуйста. Панические атаки — куда они относятся? К реакциям или к измененным личностным состояниям? Панические атаки относятся к заболеваниям. Почему? Потому что есть такой диагноз. И если вы будете иметь дело с панической атакой, то чаще всего это клиент, который уже был у врача и у которого уже назначено лечение. То есть с пароксизмом, который возникает при панических атаках, справляется чаще всего врач.
Пароксизм — это что? Это внезапное состояние, которое сопровождается сильным сердцебиением, нарушением дыхания, может сопровождаться потерей сознания. И психологически сопровождается страхом смерти.
Но психотерапия это лечит? Работает? Страх настолько велик, что психотерапевт чаще имеет дело с этим состоянием в виде человека, который является свидетелем уже произошедшего, а не человека, который пришел к вам прямо в пароксизме. Обычно в этот момент вызывают скорую: потеря сознания, пот, сердцебиение, нарушение дыхания, страх смерти.
Но клиент, который приходит и рассказывает про панические атаки, — это уже другое. Рассказ — это не есть состояние. Если он рассказывает об этом, это означает, что он знакомит вас с тем, что происходило когда-то, а не с тем, что имеет место сейчас. С тем, что имеет место сейчас, имеет дело врач. И он назначает лекарственные средства.
Я правильно поняла, что мы не работаем с этим? Почему? Мы работаем с этим. И как раз в тот период, когда приступа нет, когда пароксизма нет. Мы с этим работаем, причем неплохо. И очень важно соблюдать определенный порядок, давать этому пациенту некоторый распорядок, чтобы он понимал: вот это у него сейчас, вот это сейчас, вот это сейчас. Это сильно снижает тревогу. Это способ работы с психосоматическими состояниями в виде панических атак.
Но вы можете прочесть это у Наранхо, например. Вы можете прочесть это в руководствах. Вы можете прочесть это в сборнике «Гештальт» Московского гештальт-института. Спаньоло Лобб пишет об этих ситуациях. И вы можете прочесть это в недавно вышедшей монографии нынешнего президента EAGT. Он был в Москве на конференции. Франчесетти. Вот он недавно выпустил большую монографию на английском языке по гештальт-терапии в клинике. Может быть, она не дословно так называется, но там об этом подробно написано. Он рассматривает это как способ контакта с внешней средой. То есть вне отношений это быть не может. Он рассматривает это как способ что-то сказать в отношениях.
На одной супервизорской группе мы разбирали такую ситуацию. У терапевта было желание обобщить свой опыт, и она сделала десятиминутный доклад на эту тему, включая свой опыт. И далее случилось так, что в группе был другой терапевт, который смог рассказать о панических атаках изнутри, как пациент. И эта дискуссия носила очень творческий характер.
Еще вопрос: какие есть ограничения психосоматического подхода? Есть. Вплоть до того, что, работая с симптомом, нужно понимать: иногда симптом может быть последним редутом, последней защитой от психоза.
Например? Известно, что у психических больных, когда возникают соматические заболевания, их психическое состояние улучшается. И очень часто для того, чтобы не «полететь» в психоз, чтобы оказаться в теле, когда человек уже никак не может попасть в тело другим способом, он заболевает. Тогда он понимает: «Я есть вот в теле». И это становится хорошим противоядием против создания другого мира, в который можно было бы уйти.
Может быть, тогда лучше этот симптом не убирать? Да. И лучше всегда посвящать больше времени диагностике и не пытаться убирать способ приспособления, способ адаптации таким, какой он есть, не создав и не найдя нового. Если убрать это, а другой способ какой? Пусть включается? Нет, так не работает.
Или это может быть способ обходиться с травматическими переживаниями. Вот я приводил пример лимфостаза. Там тоже важно, может быть, длительно подращивать клиента до взрослого состояния. С той клиенткой мы проходили путь от пятилетней девочки до взрослой женщины — через подростка, через юность, к взрослой женщине, когда она смогла понять что-то о себе и понять, что, может быть, можно по-другому. И стала искать. Пока не знаю, чем это закончится. Еще шесть месяцев не прошло. Я обычно после шести месяцев звоню и спрашиваю.
А сколько она ходила? Она ходила три с половиной года. Почему вы завершили терапию? Мы завершили терапию по финансовым соображениям. У нее произошли изменения: она работала на одном месте, потом этой работы не стало, доходы значительно уменьшились. Мы говорили о том, что можем возобновить, что это не прекращение совсем, что она может обращаться, если это будет нужно.
Вы сказали, что нельзя убирать симптомы, чтобы клиент не попал в психоз. А вы рассказывали про девушку с диареей. Чем бы ей заместили симптом? Она сама заместила стресс-диарею экземой. Я понял. Здесь задача терапевта — заместить его чем-то? Нет. Это не задача терапевта. Задача терапевта — создать условия для клиента, чтобы он сам нашел замещение. Хотелось бы, чтобы он нашел что-то разумное, но это уже не всегда в нашей власти. И не факт, что он вернется. Да, вернуть назад труднее.
Еще вопрос. Только что, когда вы отвечали на предыдущие вопросы, вы говорили, что клиент описывает болезненное состояние, и это описание прошлого. Да. Но с точки зрения гештальт-терапии мы работаем с настоящим. Тогда вопрос: это описание нас совсем не интересует, мы рассматриваем его только как послание, которое клиент сообщает сейчас? Или само это описание тоже используется?
Это послание, но это уже не телесное послание в виде симптома, а вербальное. Это какая-то часть Personality. Часть опыта. Да, совершенно верно. А как с ней? С этой частью опыта тоже можно работать? Да, безусловно. Есть так называемый нарративный подход, который меняет нарратив, то есть меняет историю. И ту историю, которую рассказывает клиент, можно перерабатывать. Кстати, это описано и у Энрайта. В «Гештальт просветленный» описано, как один из коллег Энрайта работал с симптомом, меняя его историю. Это в самом конце.
На вопрос о том, как в гештальтерапии работать с рассказом клиента о болезненном состоянии, если сам рассказ относится к прошлому, был дан ответ: да, это описание прошлого, но для нас оно важно как послание клиента в настоящем. Это не телесное послание в виде симптома, а вербальное. Это какая-то часть Personality, часть опыта, и с этой частью опыта, безусловно, можно работать.
В этом смысле упоминался и нарративный подход, который меняет нарратив, то есть историю, которую рассказывает клиент. Меняется не обязательно сам факт, а смысл, который придается симптому. Это, кстати, описано и у Энрайта, в книге о гештальте: там есть пример, как один из его коллег работал с симптомом, меняя его значение, выясняя, чему он служит. Если, к примеру, понос служит защитой от конфуза, то можно работать не только с самим симптомом, но и с тем смыслом, который клиент ему приписывает. Через изменение смысла меняется и переживание симптома. Например, можно рассматривать это не как катастрофу, а как предвестник волнения, как некоторую волну, на которую человек начинает иначе реагировать.
Дальше возник вопрос о том, что делать, если соматические проявления не исчезают, если они мигрируют, остаются болезненными, и если есть опасение, что без них состояние клиента может стать еще тяжелее. В ответ было сказано, что иногда можно искать замену. Например, Нибелинский пишет о контрсимптомах: когда один интенсивный симптом может быть замещен двумя или тремя более легкими, которые по энергетике как бы выполняют ту же функцию, но не так опасны для организма и не так его истощают. То есть вместо одного тяжелого симптома могут появиться несколько более мягких. В некоторых случаях это длительный процесс, в некоторых полное излечение невозможно как таковое. И здесь все равно остается вопрос выбора, потому что личностную структуру никто не отменял.
Затем разговор перешел к вопросу о профессиональной позиции психотерапевта и о том, существует ли некоторый протокол работы с симптомом, особенно если у специалиста нет медицинской подготовки. Было сказано, что обычно, если человек приходит работать с симптомом, сначала его просят пройти необходимые обследования, чтобы исключить органические поражения. Для этого могут использоваться три-пять диагностических сессий, за время которых терапевт успевает что-то узнать о клиенте, о его реакциях, о его способах организации опыта, о том, например, есть ли у него алекситимия, есть ли истероидный радикал, и уже после этого можно предлагать дальнейший ход работы.
В качестве примера обсуждались кризисы, связанные с нервной системой и с железами внутренней секреции, в частности вагоинсулярный криз, который сопровождается изменением уровня инсулина и определенной вегетативной симптоматикой. Формально это можно рассматривать как психосоматику, но важно понимать, во что обойдется такое рассмотрение. Поэтому разумнее говорить о совместной работе: есть врачебная часть, есть назначения, а есть психотерапевтическое сопровождение. Эти линии могут идти параллельно, точно так же, как параллельно работают психиатр и психотерапевт: психиатр стабилизирует состояние медикаментозно, а психотерапевт занимается социализацией, качеством жизни и всем остальным.
В связи с этим был приведен пример человека с биполярным расстройством, который учился в группе. У него не было даже законченного среднего образования, он не окончил школу, но при этом по чувствительности и грамотности в обучении он превосходил многих других участников программы, у которых было по три образования. За время обучения он развелся с женой, с которой был в фиктивном браке, потому что ей нужна была виза в Штаты. Они разъехались, он переехал на другую квартиру. Функция этой жены состояла в том, что во время его депрессивных эпизодов она буквально брала его и вела к психиатру, чтобы вовремя оказать помощь. Позже он женился на другой девушке, звукорежиссере, которой в 23 года подчинялись 80 человек во время прямого эфира, которая работала фрилансером, потому что в Украине ей было тесно в профессиональном смысле, и которая была чемпионом мира по «магии» — то есть по игре Magic. И здесь был сделан акцент на том, что не так важно, чем это закончится с точки зрения психотерапевта. Важно, что человек живет полноценной жизнью.
Оказалось, что этот молодой человек — программист-самоучка. Впрочем, было замечено, что они почти все самоучки. Он участвовал в разработке компьютерных игр, в частности помогал брату, который был разработчиком, в работе над игрой «Казаки». Ему сейчас 24 года, он очень молодой. И этот пример был нужен для того, чтобы еще раз подчеркнуть: так же, как параллельно работают психиатр и психотерапевт, так же можно работать и с врачом соматической практики — на сопровождение, на социализацию, на качество жизни.
При этом было специально уточнено: речь не идет о том, чтобы психотерапевт влиял на выброс инсулина или лечил криз как болезнь. Речь идет о том, чтобы иметь дело с человеком, а не с выбросом инсулина, не с состоянием, не с кризом и не с диагнозом. В этом разница. Если работать с человеком, то в поле оказываются его отношения, его финансы, его способы жить, его возможности. И именно этим занимается психотерапевт. Если говорить совсем просто, психотерапевт занимается психикой, а не зубом, не костью и не железой. Хотя иногда кажется, что он ничего не делает, на самом деле он может делать очень многое. В качестве примера был приведен человек с переломом стопы, у которого уже все в порядке с опорно-двигательным аппаратом, но он после перелома не решается бросить палочку и продолжает ходить с ней. Это уже не органическая проблема, а психологическая.
Дальше был вопрос о том, в каком направлении делать хотя бы начальную работу с гипертониками. Было сказано, что у больных с гипертонией действительно описаны некоторые особенности: у них часто очень развита враждебность. С этой враждебностью можно работать. При этом сразу было уточнено, что это не у всех, и что сейчас такую враждебность бывает трудно признать, потому что ее часто скрывают. Тогда работа может начинаться с постепенного исследования этих сторон, из которых потом начинает что-то вылезать.
Прозвучало и образное замечание о том, что гипертоники часто трагики: они могут сделать трагедию из прозы. На вопрос, что с этим делать, был дан полушутливый, но точный ответ: прививать другие жанры. Не только трагедию, но и фарс, и другие способы переживания и оформления опыта.
Затем спросили о людях с проблемами щитовидной железы: есть ли у них какие-то характерные особенности, подобно тому как у гипертоников отмечают враждебность. В ответ было сказано, что по общей характеристике такими вещами занималась Фландерс Данбар. Она пыталась составлять личностные профили для разных патологий и даже профиль людей, которые часто травмируются. Она искала характеристики, которые могли бы быть связаны с определенными заболеваниями. Однако оказалось, что эти характеристики не специфичны. Была даже попытка проводить аналогичную работу со слушателями специализации: люди с одним и тем же заболеванием собирались вместе, рассказывали о своих личностных особенностях, о своих реакциях, и предпринималась попытка выделить общее. Но и там выяснилось, что эти особенности тоже не специфичны. Поэтому то, что касается враждебности при гипертонии, зафиксировано, так же как зафиксирован тип личности А при инфаркте — это доказано и работает. А все остальное пока остается скорее индивидуальным.
Потом был задан вопрос о том, есть ли в психосоматике нечто принципиально специфическое именно для гештальт-подхода, в отличие от других направлений. Ответ состоял в том, что психосоматика в гештальте рассматривается через основные позиции самого гештальт-подхода. Если в гештальте есть понятие творческого приспособления, то симптом можно рассматривать как творческое приспособление. В других направлениях такого фокуса может не быть. Если гештальт-подход феноменологичен, то симптом рассматривается как часть феноменологии, как часть переживания. Если для гештальта важно понятие равновесия, баланса, гомеостаза, то симптом можно видеть как балансирующий фактор. То есть различается сам фокус рассмотрения симптома.
Кроме того, важна и динамическая сторона. Поскольку гештальт-подход процессуален, он работает с процессами. Симптом или заболевание рассматриваются не как нечто неизменное, а как нечто процессуальное, изменяющееся. И этот процессуальный подход основан на том, что изменяется человек, изменяется сам способ его организации, а вместе с этим меняется и симптом.
Дальше спросили, можно ли применять к симптомам цикл контакта. Ответ был утвердительным. Если клиент способен организовывать контакт только с помощью симптома, то симптом можно рассматривать как способ контакта. Его можно рассматривать и как способ переживания, а также связывать с разными способами переживания.
В качестве примера была приведена история прекрасной молодой девушки 19 лет, которая жила вдвоем с мамой. Мама сильно переживала, потому что девушка была стройная, симпатичная, красивая, и было понятно, что рано или поздно она выйдет в самостоятельную жизнь. Мама отдала ее в дзюдо, и девушка стала призером. Но при этом у нее появилось шелушение, дерматит волосистой части головы. Обнаружить это снаружи невозможно, но протест был явный. И с этим можно было работать, замечая, как меняется контакт, что происходит в интеракции, что значит для нее выходить в мир, где ее могут встретить на улице, где есть все это напряжение. Через наблюдение за изменением интеракции можно было смотреть, влияет ли это на изменение состояния кожи головы. В итоге в процессе работы она поступила в аспирантуру, где навыки дзюдоиста ей уже не понадобились.
Затем был поднят этический вопрос: как работать с клиентом с онкологией. Если терапевт работает с ним как с человеком, а не как с диагнозом, но клиент при этом интересуется духовными и психологическими практиками, и ему прямо говорится, что онкологию этим не вылечить, лечиться нужно как положено, однако у клиента все равно остается ощущение, что надежды стало чуть больше, не является ли это обманом. Ответ был таким: нет, это не обман. Предпочтительнее не знакомить клиента с тем, что он знать не хочет или что он отрицает, и тем самым позволить ему прожить ту жизнь, которая ему осталась, так, как он хочет. У него есть на это право.
При этом было сказано, что в каком-то смысле хочется придерживаться правды, но, к сожалению, есть только ложь во спасение, а правды во спасение нет. И это очень тяжелая тема. В качестве личного примера была приведена ситуация с заболеванием собственных родителей. В какой-то момент было принято решение признать их право жить так, как они считают нужным. Отец сам решает, оперироваться ему или нет, сам решает, что ему делать и как жить. Например, у него обнаружили опухоль в легких. Неясно, доброкачественная она или злокачественная. Было сделано все необходимое, чтобы это выяснить. Есть понимание, что, скорее всего, это не злокачественный процесс, а что-то специфическое, возможно, старый туберкулезный инфильтрат, но образование есть. И при этом не возникает желания знакомить его с этим состоянием больше, чем он сам готов знать, не возникает желания настаивать на лечении любой ценой. Он сам выбирает, что делать. И если ему хочется отпраздновать 60 лет совместной жизни с мамой, то не хочется разрушать ему этот праздник, втягивая его в умирание раньше времени.
