Мы рассматриваем такие компоненты, как структура личности, мотивация, развитие, а дальше — психологическое здоровье и коррекция отклоняющего поведения. Вообще классификации личности существуют с очень древних времен. Еще Гиппократ говорил, что есть четыре вида людей, и различия определяются тем, какие жидкости в организме преобладают. Помните: холерики, сангвиники, флегматики и меланхолики. Там речь про «жидкости» — у кого-то «черная», у кого-то «желтая» и так далее. Я уже не помню точно, что у кого преобладает, но сама идея живет до сих пор, и многие вполне пользуются этой классификацией.
Типы личности, которые потом появляются в разных психологических теориях, вообще имеют клиническое происхождение. Потому что говорят о шизоидной личности, о гистерической личности, бывают параноидные личности, бывают эпилептоидные личности. Эти названия связаны с психическими заболеваниями: есть шизофрения, эпилепсия, истерия, и «тип личности» — это яркие особенности, которые в наиболее выраженной форме присущи тем или иным психическим заболеваниям. Но при этом мы говорим, что психическое здоровье — это когда человек адаптирован в жизни: справляется с повседневностью, адекватен в общении, способен строить отношения с другими людьми, способен работать и так далее. Есть формулировка про психическое здоровье: когда человек может работать и любить. Это неплохое определение. Действительно здоровые люди могут работать, могут любить, могут получать удовольствие от жизни, поддерживать отношения и справляются с повседневностью.
Теория личности должна как-то объяснять, откуда берется психическая патология. Есть психические заболевания, которые имеют органическую природу. Например, эпилепсия связана с мозговыми нарушениями, с нарушением мозговой структуры, которые препятствуют прохождению электрических сигналов в мозгу и образуют очаг судорожной готовности. Эпилептики обладают определенными психологическими особенностями: они вязкие, застревающие, со склонностью накапливать и взрывообразно разрешать аффект. Если эпилепсия тяжелая и длительно существующая, появляются и другие особенности: снижается память, снижается подвижность мыслительного процесса, снижается интеллект, происходят личностные изменения. Они становятся «пересладкими», угодливыми, но при всей этой сладости все равно склонны к взрывообразной разрядке аффекта, потому что долго его копят. Вот такая особенность.
При этом никакой физиологической подоплеки шизофрении до сих пор не нашли. Много лет разные лаборатории исследовали мозг шизофреников, и никаких особенностей строения мозга или особенностей его функционирования так никому найти не удалось. Маниакально-депрессивный психоз связывают с нарушением обмена лития. Есть многочисленные психические нарушения, связанные с какими-то органическими вредностями.
Я не раз видела в клинике больных после психоза. Я работала в диспансере, то есть это клиническое отделение, занималась стационарно. В основном я смотрела больных не в остром состоянии, чаще — уже в ремиссии. Несколько раз я смотрела больных после токсических психозов, и это очень интересная вещь. Например, была женщина, которая перенесла довольно тяжелый галлюцинаторный психоз на фоне очень тяжелого пиелонефрита. У нее был пиелонефрит с высокой температурой и очень плохими анализами мочи, с большим количеством белка. На этом фоне возник галлюцинаторный психоз. Самое интересное, что я смотрела ее через годы после этого, и тем не менее при экспериментально-психологическом обследовании следы перенесенного психоза в мышлении все равно были заметны. Они остаются. То есть перенесенный психоз, даже отсроченный, долговременный, экзогенный, все равно оставляет следы.
Кроме больших психозов и больших психических заболеваний, таких как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и эпилепсия, существует масса других расстройств, с которыми нам в психотерапии приходится иметь дело. Это, в первую очередь, разнообразные неврозы и психопатии. Понятие психопатии в советской и западной медицине различается. В советской медицине первым пунктом в определении психопатии идет наличие органической патологии: психопатия — это нарушение психосоциальной адаптации на фоне органического поражения. И это похоже на правду, потому что то «дерзновение аффекта», которое мы наблюдаем при психопатии, по моим представлениям, действительно должно иметь в основе какое-то органическое нарушение. Такая размытость причины говорит о том, что процесс торможения в мозгу сильно нарушен. То есть это не только про психологические причины, но и про органические.
И мы, как психотерапевты, должны об этом всегда помнить. Я говорила про детей: привели вам ребенка, и прежде чем начинать с ним играть, рисовать или что-то делать, хорошо бы карточку посмотреть. А если карточку не принесли, надо маму спросить: какая была беременность, болела ли мама чем-то тяжелым во время беременности, был ли грипп с температурой под 40, была ли ангина с температурой под 40, что вообще происходило, и что происходило в родах. Потому что психологическая травма, которую ребенок получает в родах, например при удушении, конечно, налагает отпечаток, и на телесно-ориентированных или экзистенциальных историях про опыт рождения вам про это много расскажут. Но если он родился удавленный, синенький-всиненький, это означает, что у него есть органика. И всякий раз, когда вы имеете дело с клиентом, вы интересуетесь наличием у него органики: чем он болел тяжелым, что с ним происходило. Это накладывает отпечаток, потому что не только перерабатывается психологически, но и оставляет след на физиологии.
Я уже говорила, что мы существа физиологические, и наши психологические проявления лежат на физиологической базе. Поэтому любая психотерапия «всего на свете» должна осуществляться с пониманием органической базы. Это важно. Я не про то, что каждый психолог должен иметь медицинское образование. У меня нет медицинского образования. Но у меня есть представление о том, что человек — существо телесное, и прежде чем начинать психологические изыски, имеет смысл выяснить, что у человека со здоровьем. Когда мне рассказывают, что все болезни имеют психосоматический характер, я с этим во многом согласна и приветствую. Но я подозреваю, что это работает в обе стороны: наличие психосоматического заболевания — это не только про то, что психология влияет на тело, но и про то, что тело влияет на психологию. Поэтому я люблю психологические теории, которые учитывают факт человеческой телесности. Мы все время имеем с этим дело. Любая хорошая психологическая теория позволяет работать с патологией, потому что дает объяснение того, как возникает эта патология.
Например, если я правильно помню фамилию, Виссер занимался шизофренией и описывал «шизофреногенных мамаш». Я согласна, что какая-то шизофрения может быть связана с перегрузкой ребенка двойными посланиями, я в это верю. Но не всякая. Я видела детей шизофреников, у которых были самые обычные мамы, а дети были очень специфические: с выраженными моторными особенностями, неловкие, спотыкающиеся, неграциозные. Смотришь на такого ребенка — и сразу понятно, что с ним не все хорошо. Дети тоже болеют шизофренией, бывает детская шизофрения, это очень тяжелое заболевание и выглядит страшно.
Наши возможности работы с психической патологией довольно сильно ограничены. Поэтому работа с психической патологией — это удел врачей с дополнительным психотерапевтическим образованием. Обычный человек, получивший психотерапевтическое образование, например в гештальт-институте, при возникновении вопросов касательно психического здоровья обязан проконсультировать клиента у психиатра. Для этого надо знать психиатра и обсудить с ним возможности психотерапии.
Я работала в психдиспансере 14 лет. Первый год это выглядело так: я смотрела больного, потом с протоколом и написанным заключением шла к главному врачу. Там сидел главный врач, начмед, приходил лечащий врач больного, и они при мне смотрели его как психиатры. И в течение года я собирала картинку из того, что вижу я в эксперименте, и того, что при опросе больного видят и слышат они. Это дало мне очень много. Теперь я редко ошибаюсь. Если у меня появляется больной с психическим заболеванием, у меня бывает соблазн «посмотреть, что получится», но не надо смотреть, что получится. Если он говорит, что слышит голоса, не надо ждать, пока вас включат в картину бреда. Надо сразу отправлять к доктору, пусть лечат таблетками. Или он говорит, что жена при нем дома принимает любовников: он пошел в туалет, а в это время «раз — и любовник», он слышал, как тот уходил, и «запах другого мужчины в комнате». Не надо это обсуждать и проверять. Услышали такие странные вещи — это к докторам. Я эти истории слышала не раз и не два.
Мне звонит знакомая и говорит: «Ко мне девочка пришла, мы уже три сессии отработали, но я решила у тебя проконсультироваться. У нее вообще-то диагноз, у нее шизофрения». И вопрос: о чем она думала, когда брала ее в терапию? Это было затмение в голове. Не надо брать в терапию девочку с шизофренией. Это не про психотерапию в обычном смысле. Это в другое место. В стационаре есть этапы, там есть свои психологи, которые умеют с этим работать. Я работала в больнице, где психологи вели группы: с больными лепили, рисовали, разговаривали, слушали музыку, играли в песочнице. Но все это — при условии медикаментозной поддержки. Всегда при условии медикаментозной поддержки.
Хорошо, когда мы знаем из теории личности, как формируются разнообразные патологии. Но если мы обнаружили наличие серьезной психической патологии, мы перенаправляем клиента к доктору. Мы не работаем с такими клиентами, потому что клиенту это не на пользу, и нам это тоже во вред.
При наличии психической патологии и, например, диагноза в прошлом мы не занимаемся психотерапией в том виде, в котором мы о ней обычно знаем. Мы занимаемся поддержкой и либо социальной адаптацией, либо социальной реабилитацией. Это совершенно другие вещи по сравнению с психотерапией и требуют отдельной квалификации. Если мы занимаемся поддержкой, мы обсуждаем повседневную жизнь. Мы не лезем в прошлое, не занимаемся «добыванием проблем». Мы решаем повседневные проблемы вместе с клиентом. Например, у него сегодня конфликт на работе — мы утешаем, поддерживаем и вместе разбираемся, из-за чего конфликт, что он сказал и сделал, что мог сказать и сделать. Это адаптационные вещи, это поддержка и адаптация к реальности, но это тоже требует специальной квалификации.
Дальше возникает вопрос про то, как быстро формируется понимание клиента. Было сказано про «60 страниц», чтобы начать понимать книгу: а как это в терапии — клиент приходит на две сессии, на восемь сессий, и ты начинаешь понимать, на каком языке он разговаривает, и можешь отвечать на этом языке. Я могу разговаривать с клиентом на его языке сразу, потому что на психологическом языке я почти никогда не разговариваю. Вы, возможно, заметили, что и сейчас я рассказываю теоретические вещи обычными словами. Но картина того, что с клиентом, формируется с очень разной скоростью в зависимости от тяжести нарушений.
Если ко мне пришел клиент, который, на мой взгляд, вполне здоров, говорит обыденные вещи, и то, что он говорит, мне понятно, то одной сессии может быть достаточно, чтобы сориентироваться. Но бывают клиенты, с которыми я могу оставаться в состоянии тупости и непонимания месяцами. Прошлой осенью пришла девочка после, наверное, восьми лет хождения по разным психологам. Пришла после того, как в гневе ушла от предыдущего психолога: поссорилась с ним в понедельник, а в четверг уже была у меня. Она ходила ко мне, наверное, полгода, и до сих пор я не могу сказать, что с ней. Первое мое ощущение было, что у нее простая форма шизофрении, потому что она говорила так, что я вообще ничего не понимала. Она могла прийти, сесть, сказать одну фразу, я цеплялась за эту фразу, и на это уходила вся сессия. Она могла уйти, а я все еще не понимала, что она пыталась сказать. Я отдавала себе отчет, что она восемь лет ходила по психологам, и в голове у нее полный хаос: она просто не могла сказать словами то, что с ней происходит. И я давала шанс на то, что это не простая форма шизофрении, а последствия многолетнего хождения по психологам.
Если говорить про навык: приходит человек и рассказывает историю, которая для него проста, логична и словами описывается неплохо. Но даже тогда бывает, что ты час пытаешься понять, что он говорит. На практике это выглядит так: приходит человек и начинает рассказывать историю. Для него она простая, логичная, хорошо описанная словами. И если слушать только слова, кажется, что все понятно. Но очень часто ты довольно долго не понимаешь, что именно он описывает этими словами, и что за этим стоит.
Вот пример. В прошлую пятницу пришла моя донецкая клиентка. Я ее полгода не видела, а до этого она полгода ко мне ходила. Приходит и начинает рассказывать, какая у нее лицемерная подруга, что подруга исключительно лицемерная. И я в течение часа пытаюсь понять, что же она мне говорит. Я спрашиваю: что именно подруга делает такого, что ты это оцениваешь как лицемерие? И постепенно выясняется, что то, с чем мы работаем, на самом деле про злость. Потому что она рассказывает про страх и паническую атаку, а по факту это удержанная злость. Дрожать можно не только от страха, но и от злости тоже.
И тогда я ей говорю: «Так это ты на нее злишься и завидуешь?» Она отвечает: «Я вообще людям никогда не завидую». Я говорю: «Значит, завидуешь. А чему завидуешь?» Она говорит: «Ну, что она так умеет». Я уточняю: «А ты так не умеешь?» Она отвечает: «Я никогда не пробовала, это так омерзительно». Я говорю: «То есть ты так не умеешь, и тебе завидно». И вот на то, чтобы это развернуть и чтобы стало понятно, что происходит, ушло больше часа. И это клиентка хорошо знакомая: полгода она ко мне ходила с паническими атаками, то есть это не «первый раз вижу человека».
Ты объясняешь, зачем задаешь вопрос: у тебя тоже будут клиенты, ты считаешь себя сообразительным, много читал, слушал лекции, но фиксируешь, что иногда не понимаешь, зачем люди ходят, что у них случается, почему у них не получается, и тебе важно услышать, как с этим справляться, и бывают ли трудности у опытного терапевта. Бывают. Мы с тобой «глазки» не знаем, но трудности есть у всех, и в каком-то смысле они одинаковые: периодически приходит человек, что-то рассказывает, а ты смотришь на него как баран на новые ворота и вообще не понимаешь, о чем это. Хорошо, если тебя потом «догонит».
Еще пример. Пришел ко мне как-то мужик и с пеной у рта рассказывает, что жена поправилась. Это, по его словам, невыносимо омерзительно, и самое главное — она отказывается худеть и отказывается заниматься спортом, а «надо заниматься спортом». Ему 42 года, и он выиграл велопробег по Донецку на день шахтера: был первым не только в своей возрастной группе, а вообще среди всех. Он туда ходит, сюда ходит, он подчеркивает, что он верный муж, изменять не хочет, но жена ему «так омерзительна». И тут же он рассказывает про тренера в фитнес-клубе: тренер старше его жены на шесть лет, но такая стройная, подтянутая. А я сижу в полном безумии, слушаю, глаза выпучены, и вообще не понимаю, что происходит. Слушаю, слушаю, слушаю — и в конце меня наконец догоняет: на самом деле он рассказывает про страх смерти. Про панический страх старения и смерти.
Для меня это выглядело как одержимость. Правда, как одержимость бесом: он как будто не может об этом говорить иначе. Это настолько эмоционально нагружено, и он в таком неадеквате, что со стороны он выглядит почти как в психозе. Хотя какой психоз у здорового мужика 42 лет? Для манифестации шизофрении — слишком поздно. Субманиакально он выглядит, но депрессивных эпизодов не описывает. И опять же, 42 года — поздно. Органических вредностей он тоже не описывает. Я расспрашиваю: нет ни органики, ни шизофрении, ни МД — поздно для них. А выглядит он как психотический, или на грани психотического, на грани сохранения контроля: критика к состоянию уже в значительной мере утрачена, а контроль он удерживает из последних сил. Для меня это выглядело как одержимость страхом смерти. Я, честно, не знала, что с этим делать, но все-таки сказала: «Вы понимаете, у меня такое впечатление, что мы сейчас имеем дело со страхом смерти. Вы очень боитесь старения». Он замахал на меня руками и стал со мной прощаться. Поскольку прошло уже больше часа, я с ним попрощалась. Он не вернулся.
Ты спрашиваешь, ответила ли я на твой вопрос. Да, ответила. Я извиняюсь, но у меня так: сложности есть у всех. Просто они разные у начинающего терапевта и у давно работающего. Для начинающего терапевта, на мой взгляд, главные сложности связаны с доверчивостью. Клиент что-нибудь рассказывает — и ты веришь ему, веришь. Ну правда же человек говорит: словами все описывает, слова на своих местах, каждому слову веришь. А напрасно. Потому что неизвестно, что он этими словами описывает. И как только перестаешь верить словам и начинаешь расспрашивать, сразу дело двигается.
Дальше ты уточняешь про порог между психозом и нормой: да, можно понимать, что есть какое-то депрессивное свойство, но в чем конкретно оно выражается, если нет органики, по каким проявлениям это различать. Если говорить про того мужика, в его рассказе нет ничего, что могло бы давать, например, токсический психоз: он не пьет водку, не курит траву, ничем тяжело не болел, то есть нет вредностей, которые могли бы давать психотическое состояние. Теоретически этот текст мог бы быть и «шизофреническим», но тогда у него была бы какая-то история болезни, потому что в 42 года шизофрения не манифестирует. Шизофрения — болезнь молодых.
Ты спрашиваешь про родственников и может ли человек рассказывать об этом. В целом шизофрения — инвалидизирующее заболевание, и человек с шизофренией не может иметь карьеру и быть таким успешным. А этот мужчина выглядит успешным. Ты говоришь: «Понятно». И дальше уже звучит вопрос про время и просьба: «Скажите еще мой вопрос».
